前期內容回顧》》》圖文並茂丨急性呼吸窘迫綜合征（上）

臨床表現及鑒別診斷

ARDS患者的臨床表現常為低氧性呼吸功能衰竭，表現為呼吸困難、呼吸頻數及心動過速。胸部聽診可聞及雙肺底濕羅音或幹鳴音。其他表現包括紫紺、肺動脈高壓及多器官功能障礙綜合征(MODS) 。

　　ARDS的鑒別診斷包括急性心源性肺水腫，高原病引起的肺水腫、肺癌淋巴浸潤、肺靜脈阻塞性疾病、肺血管炎、膠原血管病相關肺間質病變、急性過敏性肺泡炎以及急性嗜酸細胞性肺炎。

　　圖7影像學檢查示一例無心髒疾病的患者氣管插管後18個小時內由左下葉肺炎（左圖）演變為ARDS（右圖）。

圖7

　診斷

　　ARDS的診斷需要根據臨床結果排除左房高壓。因此，ARDS是一種臨床診斷。除預期的氣體交換障礙外，患者並沒有其他特異性的實驗室異常。如前所述，ARDS患者的PaO2/FiO2 ≤200 mmHg 。

　　為排除心源性肺水腫，測定血漿B型利鈉肽(BNP)的水平（BNP <100 pg/mL更多提示ALI/ARDS而非心源性肺水腫診斷）和心髒超聲可能有幫助。在某些病例，采用肺動脈導管(Swan-Ganz)進行有創血流動力學監測，可能有助於鑒別心源性與非心源性肺水腫。然而，肺動脈導管的使用仍存在爭議，因為留置導管似乎不能改善疑似或確診ARDS患者的生存率。

　　圖8左圖中的胸部超聲影像顯示正常肺("spared area")周圍均一分布的肺泡間質綜合征（胸膜下小葉間隔增厚）。這些是ARDS的特征性表現。右圖胸部超聲影像顯示相對實性的“白肺”表現，是心源性肺水腫的典型表現。

圖8

影像及其他檢查

　　對於多數ARDS患者，臨床評估及胸部影像學檢查即已足夠。胸片顯示雙側彌漫性肺泡及間質浸潤，這與充血性心力衰竭或液體負荷過多難以鑒別。

　　一般情況下，無需使用CT掃描對疑似或確診的ARDS患者進行評估。然而，與胸部平片相比，CT檢查對於鑒別肺間質氣腫、氣胸、縱隔積氣、胸腔積液、肺空洞及縱隔淋巴結增大更加敏感。

　　ARDS患者應進行二維(2-D)心髒超聲檢查，以篩查可能的心髒功能異常和（或）引起肺水腫的心源性因素。

　　對於胸片顯示雙側肺部浸潤的急性起病患者，應當進行纖維支氣管鏡檢查評估可能的感染、肺泡出血或急性嗜酸細胞性肺炎。

　　組織學結果包括彌漫性肺泡損傷、肺泡不張、充血、間質及肺泡損傷、肺泡巨噬細胞增多、透明膜形成及彌漫性間質充血。

　　圖9超聲檢查(A, B)示ARDS患者下肺的肺實變伴支氣管氣像。

圖9

“嬰兒肺”

　　1980年代提出了“嬰兒肺”的概念，以描述ARDS患者CT掃描所見到的肺容積減少及局部肺不張的不規律分布等典型表現（即相當於嬰兒肺的大小）。上肺參與通氣的肺組織更多，而下肺塌陷不能通氣。因此，降低潮氣量對於避免通氣肺組織的過度膨脹以及避免導致進一步肺損傷非常重要。

　　圖10CT掃描示早期ARDS患者食道位置以及與開放和塌陷肺單位之間的關係。

圖10

治療

　　ARDS的治療主要基於早期檢測全身性感染及其充分治療，包括感染源的控製及早期適當的抗生素治療。

　　肺保護性機械通氣是ARDS的主要治療方法。這樣能夠通過保護血管內皮和肺泡上皮細胞的屏障功能，減少肺水腫的積聚，使肺外器官獲益。然而，機械通氣也可以通過彌漫性肺泡損傷、肺水腫及局部產生的炎症介質引起肺損傷；這些並發症被稱為通氣誘導的肺損傷(VILI) 。

　　高PEEP與ARDS患者生存率改善無相關性。而且，ARDS網絡研究於2000年發表的數據顯示，小潮氣量（6 ml/kg理想體重）機械通氣能夠增加無機械通氣天數，並降低住院死亡率。

　　一些研究顯示，俯臥位通氣以及使用神經肌肉阻滯劑能夠降低病死率。但是，俯臥位的副作用包括褥瘡以及氣管插管移位。俯臥位挽救一例患者的需治數（NNT）為6 。

　　液體平衡是ARDS患者治療的另一重要策略。其主要獲益機製是對Starling效應的有益作用。因此，血管內靜水壓降低能夠減少液體經血管的濾過，尤其當肺血管通透性增加時。

　　挽救治療包括一氧化氮及體外膜氧合(ECMO) 。

　　ECMO（圖11示）用於維持重症ARDS患者的氧合。可以使用低呼吸機參數，從而減輕肺損傷。在2009年H1N1流感流行時，ECMO的使用是很多重症ARDS患者得以存活的關鍵因素。

圖11

　　單一部位進行靜脈-靜脈ECMO置管包括頸內靜脈留置雙腔導管直至下腔靜脈。通過上腔和下腔靜脈的管腔引流靜脈血；然後，經過氧合的血液重新通過第二個管腔進入右心室。導管位置正確時，可顯著減少血液的再循環。心髒超聲可用於確定導管位置。

　預防措施

　　ARDS的預防可能是最好的治療。危重病患者的預防措施包括：

　　·早期鑒別治療ARDS

　　·治療基礎疾病

　　·持續監測呼吸功能

　　·預防並發症

　　·支持治療

　　·液體平衡

　　編譯自：Acute Respiratory Distress Syndrome: A Complex Clinical Condition.Medscape.2015