我國一項調查顯示，大城市支氣管哮喘（簡稱“哮喘”）控製率不及50%，中小城市哮喘控製率更低。在冬季這個哮喘高發季節，我們特邀中日友好醫院呼吸科蘇楠教授組稿，結合典型病例介紹哮喘治療中的抗生素濫用危害、袖珍式峰速儀對病情的監測作用、哮喘患者和家屬的教育及心理疏導的重要性，以及心功能不全引起的慢性氣喘與支氣管哮喘鑒別要點等臨床常見問題（詳見04~07版）。

　　病例介紹

　　主訴 患者女性，25歲，因“咽部不適、咳嗽加重伴輕度氣短，外陰嚴重瘙癢感，白帶呈白色豆渣樣5日”於2012年9月14日來我院就診。

　　現病史 患者1個月前出現流涕、打噴嚏（5~8個/次）、鼻癢，咳嗽嚴重，夜間可咳醒數次，少許白痰，伴氣短，無發熱。白細胞計數5.6×109/L，中性粒細胞比例為62%，當地醫院診斷為“感冒、急性支氣管炎”，予阿莫西林/克拉維酸鉀（靜脈滴注）。

　　治療4天後，患者症狀加重，抗生素改為頭孢呱酮/舒巴坦鈉（靜脈滴注），但症狀仍未好轉。醫生考慮“喘息性支氣管炎”診斷，予氨茶堿、地塞米鬆，並將抗生素改為美羅培南。此後患者症狀緩解，並於治療3天後停藥。

　　8月30日，患者再次出現上述症狀，血常規顯示，白細胞計數11.2×109/L，中性粒細胞比例為75%，胸片無異常，當地醫院考慮為呼吸道感染加重，停止靜脈滴注氨茶堿、地塞米鬆，改為口服（地塞米鬆劑量為每次3 mg，3次/日；氨茶堿劑量為每次0.1 g，3次/日）,繼續給予靜脈滴注美羅培南，並加用羅紅黴素。9月10日患者出現咽部不適，咳嗽稍加重伴輕度氣短，外陰嚴重瘙癢感，白帶呈白色豆渣樣。9月14日來我院就診。

　　既往史 患者反複咳嗽、咳痰5年，症狀多於秋季加重，未到醫院接受診治。

　　查體 頰、舌、軟齶可見散在的白色斑點。婦科查體：外陰腫脹，可見抓痕，陰道黏膜附有白色膜狀物。口腔黏膜及陰道分泌物塗片檢查均可見白色念珠菌。

　　輔助檢查 外周血白細胞6.0×109/L，中性粒細胞比例為68%。支氣管舒張試驗陽性，第1秒用力肺活量（FEV1）2.43 L，FEV1較用藥前增加28.9%（增加710 ml）。FEV1占預計值67.3%，

　　診斷 支氣管哮喘；口腔念珠菌病及外陰、陰道念珠菌病。

　　治療經過 因口腔黴菌感染，暫未予以吸入性糖皮質激素（ICS）治療，予以孟魯司特鈉、茶堿緩釋片，並停用抗生素及地塞米鬆，給予製黴菌素及氟康唑治療，2天後口腔及外陰不適症狀緩解，局部白斑消失。

　　停用抗真菌藥物，哮喘治療調整為吸入糖皮質激素+長效β2受體激動劑（ICS/LABA， 50 μg/250 μg） ，2次/日、每次1吸，沙丁胺醇氣霧劑必要時吸入200 μg。

　　2周後複查，患者自訴吸入藥物治療後約5天咳嗽、氣短症狀完全緩解，複查肺功能：FEV1 3.38 L，FEV1占預計值93%，較16天前顯著改善。

　　皮膚過敏原試驗顯示，屋塵蟎及粉塵蟎均為陽性（+++），蒿屬花粉陽性（++）。

　　誤診誤治分析

　　1. 此例患者本次發病症狀為流鼻涕、打噴嚏、鼻癢，多屬於過敏性鼻炎的臨床表現。

　　2. 患者咳嗽、少許白痰伴氣短，夜間咳醒，白細胞計數及中性粒細胞比例均正常，胸片未見異常，不支持呼吸係統細菌感染的診斷。

　　3. 結合患者症狀特征：反複出現、發作具有季節性、伴有過敏性鼻炎表現；呼吸時伴有哨笛音，提示患者有氣道痙攣的體征，醫生須考慮支氣管哮喘的診斷。

　　4. 患者接受阿莫西林/克拉維酸鉀治療4天後無好轉，改為頭孢呱酮/舒巴坦鈉治療，5天後症狀加重，此時應該考慮治療原則是否有誤，而不應該繼續更換抗生素。

　　5. 患者9月3日複查外周血白細胞及中性粒細胞升高，無明顯咳嗽、咳痰表現，胸片亦未見異常，考慮呼吸道感染加重沒有依據，白細胞及中性粒細胞升高的原因應考慮為地塞米鬆所致。

　　6. 患者後續治療繼續使用廣譜抗生素及糖皮質激素，導致二重感染（口腔念珠菌病及外陰、陰道念珠菌病），屬於不當治療。

　　7. 蟎蟲是常年性過敏原，秋季密度最高，蒿屬花粉屬於秋季花粉。該患者發病規律與蟎蟲、蒿屬花粉濃度高峰季節相符。

　　8. 患者支氣管舒張試驗陽性，予規律吸入性糖皮質激素/長效β2受體激動劑後患者症狀及肺功能改善明顯，進一步證實哮喘的診斷。

　　哮喘診治現狀

　　哮喘是一種慢性氣道炎症性疾病，多與變態反應性氣道炎症有關，約70%的兒童患者和50%的成年哮喘患者可發現過敏原。對於未查明過敏原的哮喘患者，慢性氣道炎症是非特異性的反應，而非細菌感染所致。

　　目前哮喘的診斷存在嚴重的漏診、誤診現象，確診患者的疾病控製率也欠佳。例如，本例患者屬於哮喘發作，卻被給予廣譜抗生素治療，不僅對哮喘的治療沒有幫助，而且接受較長時間的激素（靜脈滴注）治療，最終導致口腔念珠菌病及外陰、陰道念珠菌病。

　　診斷標準

　　1. 反複發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸過敏原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染和運動有關。

　　2. 哮喘發作時，雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　3. 上述症狀和體征可經治療緩解或自行緩解。

　　4. 排除其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

　　5. 臨床表現不典型者，應至少具備以下1項試驗陽性：① 支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；② 支氣管舒張試驗陽性，FEV1較用藥前增加≥12%（增加絕對值≥200 ml）；③ 最大呼氣流量（PEF）日內（或2周）變異率≥20 %。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

　　治療方案的製定

　　哮喘治療方案的製定，首先須確定患者哮喘控製水平（表），若為未控製哮喘，常選用ICS/LABA，或ICS聯合白三烯受體拮抗劑、緩釋茶堿，或將ICS劑量增加；若為哮喘部分控製，則選擇ICS或白三烯受體拮抗劑；若為哮喘控製，可僅予短效支氣管擴張劑。患者均應在出現症狀時使用短效支氣管擴張劑。