感染性疾病因國家、地區間病原學差別巨大，每個地域廣大， 人口眾多的國家都應有自己獨立的指南，決不能照搬其他任何指南。

無可否認，通常歐美國家製定的指南依據相對更充分、影響力更大、權威性更強，但既使這樣，我們也應基於自己本土的研究成果，對其進行必要的修正，必要時也要完全否定其某些觀點，建立起自己符合國情更“接地氣”的指南。

學習國外指南，切勿照本宣科！

臨床醫學特別是感染病學發展很快，“權威”指南的某些觀點也會動態變化，不斷更新，甚至也有些觀點在提出的當初就考慮不周或原本就是錯誤的，不具有普遍應用價值。對此我們必須保持清醒，不能隨波逐流，人雲亦雲，無原則地盲目崇拜。

比如引起關注的2016年美國醫院獲得性肺炎(HAP)指南[1]最重要的修改有三條：一是徹底否定了HCAP這一概念，其餘兩條是分別強調單藥、短療程治療。第一條等於糾正自己的錯誤，我們舉雙手讚成。對第二、三條筆者仍存疑慮，也不符合國外多個專家共識規定及臨床用藥現狀。

又如該指南第13條指出要按藥物PK/PD特點用藥，卻僅強調要縮短用藥間隔、連續輸注，根本沒提到濃度依賴藥物如何應用，給人以無論何類藥物，都要“連續輸注”的誤導。這樣的疏忽，在如此權威的指南中，是不應出現的。

不能否認，國內感染領域臨床研究還不夠深入，具有影響力的論文也不夠多，樣本量不足夠大，但因來源於本土，是以自己病原學特點為依據，其可參考價值肯定比國外同類研究結果更大。不能單單以循證醫學證據分級理論來否定國內的研究成果，主要依靠國外研究結果來製定指南，得出的結論必定是錯誤的，會誤導臨床診治。

筆者從醫46年，先後主要專注於呼吸衰竭的機械通氣治療與下呼吸道感染的臨床研究。近20餘年來，則把主要精力放在了，以下呼吸道感染為主的感染性疾病的診治與病原學研究方麵上了。由筆者牽頭曾進行了三項影響較大的全國性病原學調查，包括社區獲得性肺炎(CAP)與HAP兩項前瞻性研究和一項以10年為跨度的肺真菌病多中心回顧性調查[2-4]。同時也參與了，有關中國肺炎鏈球菌、肺炎支原體耐藥特點等研究。

這些研究雖然樣本量不如國外大，也沒有能覆蓋所有國內不同等級醫院，但仍具有不可取代的重要參考價值，也是國內下呼吸道感染領域最具影響力的一組研究。因版權原因不能重複發表，特別是考慮到關鍵還是要給國內讀者參考，作者們並沒有選擇在國外發表，但每項研究結果都揭示了與歐美已頒布經典指南結論不同之處，彰顯了來源於本土研究的必要性，成為國內製定相關指南的最重要參考文獻之一。

我國CAP研究結果與歐美指南的主要不同

2006年發表的，我國首次較大規模多中心CAP病原學流調表明[2]，我國CAP病原學組成與美歐並無太大差別，但最重要的是，主要致病細菌--肺炎鏈球菌對大環內酯類，無論耐藥率與耐藥程度都遠高於美國。

隨之而來的是在選擇經驗性治療藥物時，自然要有所不同。2001年美國ATS的CAP指南中規定[5]，在門診接受治療的輕症CAP，應首選新型大環內酯類或四環素類藥物治療。後來的研究證明，我國肺炎鏈球菌介導對大環內酯耐藥基因多為Erm型[6]，而美國多為Mef型。後者介導的耐藥往往為低程度，MIC值仍可在16μg/ml以下，鑒於大環內酯在肺組織濃度為血中數倍，在美國仍可考慮應用大環內酯治療肺炎鏈球菌所致CAP。而前者介導的耐藥都為高度，MIC往往在64μg/ml以上，體內同樣不可能有效。

可能受到包括我們研究在內不同結果的影響，ATS在2007年指南中作出如下修正[7]：如肺炎鏈球菌對大環內酯耐藥率大於25%或MIC≥16μg/ml，就不再推薦選用大環內酯。

近年來多項研究表明[8-10]，在我國不僅肺炎鏈球菌，肺炎支原體對大環內酯也有很高的耐藥率，在臨床上會導致被迫更換以大環內酯為初始治療的藥物，並使發熱時間延長[8]。所以不同於國外指南，我們建議對肺炎支原體肺炎的經驗治療，成人應首選喹諾酮，8歲以上兒童可選用四環素類藥物。

至於耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)所致CAP，我國隻有個案報告[11]，估計發病率在1%以下，所以與美國不同，我們在經驗性治療成人CAP中，並不建議要覆蓋CA-MRSA[12]。

另外，鑒於我國腸杆菌科細菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯杆菌)對喹諾酮耐藥率在50%左右，同時也有近50%產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)，因此，少數病例單用喹諾酮或第三代頭孢，甚至二者聯用都可能導致治療失敗。此時，可選用藥物為碳青黴烯、酶抑製劑合劑、頭黴素、氧頭孢烯類或氨基糖苷類(往往要聯合它藥)等。

將HAP分為早發與晚發合適嗎？

1995年ATS首次將HAP按發病時間分為早發(≤5天)或晚發(>5天)[13]，認為早發者以肺炎鏈球菌等敏感菌為主，晚發者則銅綠假單胞菌、MRSA等更常見，並據此建議經驗性選用不同的藥物。我國第一版HAP指南也沿用了這一觀點[14]，但是我們後來的流調結果卻表明[3]，在我國教學醫院HAP無論早發、晚發，常見致病菌排序都是：不動杆菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌(MRSA占大多數)、肺炎克雷伯杆菌。

這一結果被認為與超過90%以上入選患者，在90天內都曾接受過抗感染治療有關。同一研究也表明HAP病死率也與早發、晚發並無關聯，而與是否為VAP及疾病嚴重程度有關。ATS和IDSA最新一版HAP指南[1]，基本上已經否定了早發、晚發這一概念，並明確將90天內是否接受過抗感染藥治療，定為最重要導致細菌耐藥的危險因素。而晚發，隻在VAP中排為第4項可能導致多藥耐藥危險因素。

如何看待醫療相關肺炎（HCAP）等概念？

國外提出HCAP概念的初衷，可能是試圖在廣義CAP中篩選出細菌耐藥危險因素，並區別性選取適當藥物治療。因中國的老人院等醫療護理機構與美國有本質區別，再加上後來的研究證實試圖依照HCAP這一概念篩選耐藥菌是失敗的[15,16]。因此，國內並沒有隨風開展HCAP研究及照搬這一概念。

記得早在2012年前編寫第二版《呼吸病學》之際，鍾南山院士曾問我要不要寫HCAP這一章，我“口出狂言”回答道“不用，再過幾年提出這一概念者，自己就會取消!”。終於，在ATS和IDSA2016年指南中，作為一項最重要修改，全體製定者無一例外，一致同意不再沿用HCAP這一概念。

ATS和IDSA指南也提出了VAT(機械通氣相關支氣管炎)這一非較“前沿”的概念，意圖可能在於盡早發現機械通氣相關肺炎(VAP)[17]，並能及時甚至提前治療。而新一版指南卻又認為VAT無需治療[1]。

筆者一直認為，VAT這一概念用中國最恰當的成語來形容，就是“畫蛇添足”。誠然，VAP的診斷有時會很困難，因為床旁X線攝影不能拍側位，又受縱膈影的遮擋，即使有肺炎，也可能發現不了浸潤影。另一方麵，VAP患者做CT檢查有困難，也會有危險，即使做了胸部CT檢查，早期肺炎的微小病變也難發現。

筆者的意見就是不提什麼VAT，如果行機械通氣患者沒有條件進行CT檢查，又有明確的下呼吸道感染表現：如發熱、膿性分泌物、痰培養細菌生長、濕囉音、WBC、PCT檢查陽性，並且又能除外其他部位感染的話，就應臨床診斷為VAP，采取針對性治療。我相信大多數臨床醫生在實踐中也是這樣做的。我們並不承認有VAT這一獨立疾病存在。

耐藥不動杆菌屬所致HAP應如何治療？

如前所述，我國HAP前四位細菌排序為：不動杆菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌(MRSA為主)、肺炎克雷伯菌[3]。其中耐藥最嚴重的當屬不動杆菌，對碳青黴烯耐藥率達60%以上，且MIC值較高，很難選用碳青黴烯單獨或聯合治療。部分菌株可能對舒巴坦敏感，但也必須聯合其他藥物，所以不動杆菌是我國最重要且治療最困難的HAP致病原。

再加上到目前為止，在我國粘菌素類尚未重新獲批準，致使針對性治療耐藥不動杆菌的藥物十分缺乏。替加環素雖然並沒有獲批為HAP的適應證，但在CAP已獲批準，基於以上我國特殊情況，它已廣泛被超說明書用於HAP治療。

美國的情況有別於中國。首先，他們已有粘菌素類供選擇，其次不動杆菌對碳青黴烯耐藥不似我們那麼嚴重。

“為避免可能帶來的潛在害處”，美國在2016年指南中明確反對用說明書推薦劑量的替加環素治療不動杆菌屬致HAP[1]，但並沒有提到如體外敏感、加大劑量或聯合用藥又怎樣。筆者認為這一觀點所依靠的證據嚴重不足：引用的主要兩篇文獻，一篇是觀察多種多耐藥菌HAP，替加環素與對照組的療效差別，其中不動杆菌所致HAP總共隻有67例，並且隻在VAP兩組才有差別(共40例)[18];另一篇來自台灣的研究，采取配對方法比較替加環素與多粘菌素對多藥耐藥鮑曼不動杆菌HAP的療效。結論是：經驗治療時如選擇以替加環素為基礎的方案，病死率會高於粘菌素，但在替加環素MIC≤2μg/ml時，兩組無差別[19]。

美國2016指南提到的“潛在害處”，如果是指耐藥發展快和髒器損傷，我想粘菌素類照樣都有，甚至可能比替加環素更嚴重。筆者的觀點有異於製定指南的美國專家，認為如果多粘菌素與替加環素兩個不同機製的藥物都能保留，多一些選擇，豈不更好。

肺真菌病回顧性流調結果的提示

以10年為跨度的多中心肺真菌病回顧性流調[4]最重要結果可列舉如下：

(1)我國肺真菌病致病原排序為：曲黴、念珠菌、隱球菌、肺孢子菌，念珠菌肺炎並不罕見;

(2)呼吸科所見的肺曲黴病以亞急性、慢性為多，具有典型影像學改變者少，病程長，全因死亡率低，僅20%左右;

(3)肺隱球菌病發病年齡較低，社區發病占大多數，全因病死率小於5%。

以上結果與國外指南最大的不同是，念珠菌肺炎並非罕見。2009年IDSA念珠菌感染指南中明確指出念珠菌肺炎“very uncommon”[20]。但我們的調查結果卻在肺真菌病中排為第二致病原，占到34.2%。

我們研究的入選標準，與歐洲癌症治療研究組織/真菌感染協作組(EORTC/MSG)製定的侵襲性真菌病共識中診斷標準稍有差別[21]，那就是將痰與血培養都有念珠菌生長的肺炎也包括在內。這些病人部分可能不是原發念珠菌肺炎，而是菌血症繼發的血型播散性念珠菌肺炎。但既使將這部分病例刪去，隻留下與EORTC/MSG共識診斷標準完全吻合的病例，也占到肺真菌病的23.5%。

在IDSA指南引用的一篇用來支持念珠菌肺炎罕見的文獻中[22]，676例屍檢患者有254例有肺炎，其中念珠菌肺炎占到36例，占屍檢總數的5.3%，肺炎的14%，這樣的比例怎能稱為“非常罕見”?

筆者認為，如果隻以活檢或屍檢為最終診斷依據，因念珠菌肺炎病程較其他真菌性肺炎相對較短，某些病例也可能隻表現為支氣管肺炎，且治療較肺曲黴病更容易。所以，臨床選擇做活檢的比例會遠低於曲黴與隱球菌，再加上在臨床中多數病例可能因經驗治療而治愈，並沒有留下組織學證據。事實是否確實如此，還有待設計更完善的前瞻性進一步研究結果來證實。

綜上所述，筆者認為我們對任何國外臨床指南都不能簡單地照搬，必須根據中國實際情況加以必要的修正，相對於代謝性疾病等，感染病因病原學差異巨大就顯得更為突出。

此外，對國內已較陳舊的指南適時作出更新是十分必要的。新的感染學組在組長瞿介明院長(筆者為顧問)領導下，發揚我呼吸學會曆來傳統，團結和諧做出了許多有意義的工作，今後應著力在原來已有基礎上，進一步加強國內有關臨床研究，為下一步有關指南修改，提供更多、更有價值的國內研究數據。

與其競相引用國外最時髦的術語和不太成熟的概念，不如頭腦清醒、腳踏實地多做一些本土的臨床研究工作。不要過度炫耀什麼“磨劍”、“拋光”等那些華而不實之詞，最原始的“鑄劍”、“鍛造”才是根本!

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