一、病史摘要

患者，男性，62歲，因咳嗽、咳痰1年，症狀加重伴胸痛10天，咯血2天，於2009年2月21日入院。患者2008年2月間無明顯誘因出現反複咳嗽、咳黃痰，量不多，無發熱、胸痛、氣促等。2009年2月11日咳嗽咳痰加重並出現胸痛，非放射性。到當地醫院就診，診斷為“肺炎、胸膜炎”，予以阿洛西林、克林黴素等治療後，症狀稍緩解，2009年2月19日無明顯誘因出現咯血，為鮮紅色，查胸部CT(圖4‐1)發現左下肺占位性病變及右下肺後段小結節狀高密度影。患者吸煙10餘年，1包/天。

圖4‐1 肺CT(2009‐02‐20)

入院查體

T37﹒2℃，P82次/分，R20次/分，BP152/90mmHg。雙肺呼吸音低，未聞及明顯幹濕囉音，心髒、腹部檢查無異常。

輔助檢查

血常規、大小便常規、肝腎功能、真菌全套、腫瘤標誌物均(-);血沉36mm/h;金標結核抗體(+);PPD皮試1∶2000和1∶10000均(-);痰培養+藥敏示正常菌群;4次痰塗片抗酸染色均(-)。

二、診治經過

患者為老年男性，咳嗽1年，病程中有胸痛、咯血，胸部CT示左下肺及右下肺後段小結節狀高密度影，外院考慮肺炎但治療無效，入院後針對感染病原學進一步排查，結核的依據不多，而且病灶也不在結核的好發部位，真菌方麵抗原檢查陰性，痰培養也陰性。腫瘤標誌物陰性，為進一步明確診斷，行支氣管鏡檢查，鏡下見左下葉支氣管活動性出血;各支氣管通暢，未見腫瘤。支氣管肺泡灌洗液見較多分葉核細胞，少數淋巴細胞;在左下基底支行肺活檢，病理組織學示肺泡腔及間質中見成團組織細胞浸潤，未見惡性腫瘤細胞，抗酸染色(-)，A/P染色組織細胞內見念珠菌菌絲。確診後予氟康唑抗真菌治療。

三、最後診斷

肺侵襲性真菌病(念珠菌)。

四、述評

肺念珠菌病是一種由念珠菌屬引起的肺部感染性疾病，主要包括肺和支氣管的念珠菌感染所致的相關病變，如支氣管炎、氣管肺炎、肺炎、肺膿腫，以及過敏性肺病變等，但不包括真菌定植。一般源於誤吸或經血行播散。臨床症狀有發熱、咳嗽、咳白色黏液痰，相當黏稠或有膠凍樣小塊物，偶帶血絲，亦可見濃痰。肺部可聞及囉音。X線呈支氣管肺炎或片狀浸潤及融合，邊緣模糊，形態多變，大多位於中下肺野，可有空洞形成。經支氣管鏡或經皮肺活檢，病理組織查到菌絲及酵母樣孢子可確診。治療選擇卡泊芬淨、米卡芬淨，亦可用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性黴素B。此例患者臨床症狀及影像學表現均無特異性，最終經支氣管鏡取肺組織活檢確診為肺部念珠菌感染，結合病史考慮為原發性肺部浸潤性真菌感染。原發性肺侵襲性真菌病多見於社區獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，凶險程度較低，臨床處理要求盡可能確診後選擇治療。而繼發性肺侵襲性真菌病大多為醫院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟、凶險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療或臨床診斷治療。

臨床小貼士

肺念珠菌病的臨床表現無特異性，對於患有慢性疾病、免疫力低下、長期使用激素或抗生素治療等高危人群出現肺部感染征象，需警惕念珠菌感染。