54歲男性，抽煙20年，6周前出現發熱、厭食、咳嗽、呼吸困難。曾行冠狀動脈旁路移植術。胸片示：胸骨切開史，交界性心髒擴大，肺水腫，右下肺實變，右中肺橢圓形密度影(圖1)。這個橢圓形密度影的診斷是什麼?

答案：右斜裂處包裹性胸腔積液

討論：除了右側包裹性胸腔積液，圖1也顯示左肺底和右側片狀積液。總體而言，影像學表明患者存在充血性心髒衰竭及肺炎支原體引起的右肺葉肺炎(實驗室測試證實)。

在直立位片，胸腔積液通常在心膈和肋膈角處，根據胸腔積液的多少呈不同的“彎月”型。然而，在這個病例中，胸腔積液也可以以不同的形式出現。片狀，或者側位時呈線性陰影。肺底和隔膜之間存在積液時，即為肺底胸腔積液，通常可見到胃泡與同側升高的橫膈膜分離。

包裹性胸腔積液具有典型的透鏡狀混濁(圖2⇓)類似肺實質腫塊或結節。患者胸片的肺部渾濁處可能為腫瘤、由於感染所致的炎性假瘤(肺炎支原體肺炎，肺結核)，或圓形肺不張。

圖2：胸片顯示沿右斜裂(星號)包裹性胸腔積液(透鏡狀混濁)，右側胸腔積液(箭頭)，層狀和左肺底積液(線)

肺裂定位的放射學知識有助於識別包裹性積液，在側位平片上更準確判斷。然而，鑒於患者的病史，胸部CT掃描排除惡性腫瘤，確定肺不透明處為包裹性胸腔積液(圖3⇓)。隨後的超聲心動圖證實了充血性心衰的診斷，心衰可能由支原體敗血症引起。應用利尿劑，並限製液體後，患者的包裹性積液逐漸改善(隨訪胸片顯示)排除了腫瘤和肺結核的可能。

圖3 ：比較增強胸部CT的冠狀麵(A)，矢狀麵(B)、軸向(C)顯示：右斜裂處存在一尖細的橢圓形液密度影，包裹性胸腔積液的特點(箭頭)。雙側胸腔積液可見，左側最嚴重(三角形)

學習點：

1、胸腔積液可以以不同的形式出現在胸片上：如片狀、包裹狀及肺底處。

2、包裹性胸腔積液在影像學上類似肺實質腫塊或結節，增加診斷難度。肺裂位置的放射學定位有助於準確診斷包裹性胸腔積液，可避免不必要的侵入性操作或不適當的抗菌藥物應用。包裹性積液可保守治療，可複查胸片確定是否保守治療有效。