胸片是臨床醫生最常使用的一種影像學檢查方法。胸片在肺部疾病的發現與篩查中有著非常重要的作用，雖然看似簡單，但放射科醫生絕不能大意，讀片時仍需仔細，以避免遺漏一些細微的異常結果。

        1.結節病

        結節病是一種在年輕患者(20-50歲)中，以肺(90%的患者)、眼睛以及皮膚為典型表現的，不明原因的多器官受累的肉芽腫性疾病。淋巴結、肝髒和其它組織器官也可受累。在美國該病發生率較高，在黑人中的發病率高於白人，且女性比男性更易患此病。約80%的結節病患者在肺部影像學上會表現出以雙側肺門淋巴結腫大(圖1箭頭所示)和氣管旁淋巴結腫大為特征的三聯征。在更嚴重的進展性疾病中(4期)，可能發展為肝纖維化，肝門收縮，肺容量降低和蜂窩肺。

        圖1

        2.肺高壓

        肺高壓是由肺動脈壓力及肺血管阻力增加所致。原發性肺動脈高壓常好發於年輕女性且病因不明。繼發性肺動脈高壓可由毛細血管前(例如左向右分流)，毛細血管(例如靜脈阻塞性疾病)，或毛細血管後(例如慢性肺部疾病)等病因所致。特定的藥物及違禁藥品也可以引起肺動脈高壓。在胸片上最常見的征象是擴張的肺動脈(圖2箭頭所示)向外周變細(周圍血管稀疏)。側位胸片也可見右心室擴張伴胸骨後空間減少。

        圖2

        3.Pancoast瘤

        Pancoast瘤是位於肺上溝的肺部腫瘤。主要是非小細胞癌，尤其具有鱗狀細胞組織。Pancoast瘤的特點是，可穿過胸膜屏障侵犯胸壁、臂叢和上交感神經節(導致Horner綜合征)。在胸片上，這些腫瘤表現為單側肺尖部不透光(圖3箭頭所示)或者肺尖部不對稱。局部肋骨受損，尤其是第一肋骨受損也可在胸片上觀察。前凸位胸片可能有助於鑒別可疑病變。

        圖3

        4.石棉相關疾病

        石棉相關疾病是由於吸入石棉纖維，尤其是工業或職業暴露所引起的。若胸片上可見橫隔、外周及縱隔胸膜上有胸膜鈣化斑(圖4白色箭頭所示)，提示患者之前有石棉暴露史。非鈣化胸膜斑在胸片上不易鑒別，但這些病變可能充分呈現在CT中。

        圖4

        石棉肺是石棉相關疾病進展侵入肺實質所導致的。其主要影響肺間質，在胸片上表現為肺間質紋理增粗、實質帶粗糙、環形的肺不張(紅色箭頭所示)和肺實質變形。出現胸膜腔積液，特別是合並有胸膜腫塊增大和局部疼痛，則提示進展性間皮瘤。

        5.原發性胸膜瘤

        局灶性(LFTP)/孤立性胸膜纖維瘤和惡性間皮瘤是兩類主要的胸膜腫瘤。

        局灶性胸膜纖維瘤一類良性的胸膜腫瘤，其與石棉暴露無關。胸片檢查可經常偶見此類腫瘤，其典型特征是緊靠胸膜的、邊界清楚、質地均一的軟組織團塊。該病變可見於肺邊緣(如圖5所示，左上)、肺裂間、縱隔以及橫隔的任何位置。大的病變易與肺葉實變相混淆。

        圖5

        惡性間皮瘤在胸片上的典型特征是單側不規則、結節狀，以及彌漫性胸膜增厚。胸膜增厚可表現為斑片狀或結節狀。胸膜腔積液可使胸膜難以辨認，因而很難評價胸膜增厚情況;然而，葉間裂也可增厚且輪廓不規則，此可有助於診斷。若胸片中出現胸膜斑片鈣化則示有石棉暴露史，而石棉暴露史是發生間皮瘤的高危因素。

        圖6示左側側壁胸膜增厚(箭頭所示)伴分葉和滲出。其它可以引起單側胸膜增厚的原因包括膿胸、創傷、術後瘢痕和腫瘤轉移性疾病。

        圖6

        6.肺曲黴病

        肺曲黴病是由曲黴菌引起的肺部真菌感染，最常見的致病菌是煙曲黴菌。肺曲黴病分為4類：變態反應性氣管肺曲黴病(ABPA)，曲黴球，慢性壞死性曲黴病(CNPA)和血管侵襲性曲黴病。

        ABPA在胸片中表現為肺葉浸潤，肺門周圍“指套樣”管狀陰影提示充滿粘液的支氣管擴張，支氣管壁出現軌道線樣陰影則提示水腫。曲黴球在胸片上的典型表現為圓形團塊，其周圍毗鄰一個新月形的含氣間隔(圖7箭頭所示)。真菌球本身可自由活動，可隨患者體位改變而運動。

        圖7

        慢性壞死性曲黴病好發於肺上葉，可表現為肺節段性實變，並可進展為空洞。血管侵襲性曲黴病主要表現為片狀實變，伴孤立性或多發結節以及由於出血梗死導致的外周楔形病變。

        7.孤立性肺結節

        孤立性肺結節指的是單一的、散在的、不透明的、周圍被正常肺組織所包繞的病變，並且與淋巴結腫大，肺不張或者胸腔積液無關。孤立性肺結節的鑒別診斷情況較廣泛，包括良惡性腫瘤，感染，非感染性肉芽腫，發育性病變，血管性病變和其它係統性疾病在肺部的進展。雖然很難從胸片從辨析肺結節的病因，但若忽視病變也未進行後期隨訪，會導致患者顯著的發病率和死亡率。

        影像學鑒別的關鍵點在於明確結節的大小、位置、生長速度和結節的邊緣特性，以及空洞和鈣化的存在和形式。惡性結節多有進行性生長的、大的、不規則、分葉的、毛刺樣邊緣的特點，並且位於肺上葉。若病變與肋骨或鎖骨重疊，易被忽視。

        圖8為一肺部孤立性結節(箭頭)患者，穩定期2年，因此視為良性。

        圖8

        8.氣管狹窄

        氣管狹窄是由慢性炎症性疾病，腫瘤，創傷，醫源性因素和外部病變如胸內甲狀腺腫壓迫所導致的氣管縮窄。

        胸片中，可較易評估氣管和主支氣管其管腔內徑的改變。胸片也可為尋找氣道狹窄的原因提供線索，如氣管移位，縱膈增寬，或吸入異物等其它導致氣促的病因。

        圖9是一例患有胸部惡性腫瘤患者的胸片，轉移性疾病導致氣管狹窄(箭頭所示)。

        圖9

        9.肺部空洞樣病變

        胸片上表現為肺部空洞樣的病變多由膿腫、結核、癌、韋格納肉芽腫、轉移癌或膿毒性栓子所導致。其鑒別要點包括空腔的大小、腔壁的厚薄、空腔的位置(可為尋找病因提供線索)和腔內是否出現氣液平。

        肺膿腫胸片的典型特點為厚的空腔壁和有氣液平。通常，轉移性病變具有厚的空洞壁。韋格納肉芽腫和膿毒性栓子一般病灶較小。

        圖10為原發性肺結核患者的胸片，顯示為一個薄壁空腔(箭頭所示)並且不伴氣液平。

        圖10

        10.骨髓炎

        骨髓炎是骨和骨髓的感染，分為急性、亞急性和慢性。閱片時，若不對肺野之外的骨進行仔細關注，易漏診骨髓炎。

        急性或亞急性骨髓炎在平片上的典型特征為軟組織腫脹、骨膜反應、皮質不規則和脫礦化。慢性骨髓炎患者可見骨膜抬高，並可見增厚、形狀不規則並硬化的骨，且其上可散布放射線透射影。

        圖11來自於一名慢性骨髓炎的患者，其左側鎖骨出現骨膨脹、骨硬化和骨膜反應(箭頭所示)。需注意的是，其大小與右鎖骨顯著不同。

        圖11

        11.骨性病變

        骨的原發癌和轉移癌在胸片上易於觀察。骨性病灶可表現為硬化性、溶骨性或混合性，並且這些征象可為尋找病因提供線索。能夠引發硬化性骨轉移的常見惡性腫瘤包括前列腺癌、乳腺癌和淋巴瘤;能導致溶骨性骨轉移病灶的惡性腫瘤為腎細胞癌、多發性骨髓瘤和甲狀腺癌。

        圖12近距離觀察的胸片示惡性淋巴瘤所致左側鎖骨(箭頭所示)彌漫性的混合有溶骨性和硬化性病變。

        圖12

        12.壓縮性骨折

        當脊柱收到超過其強度和穩定性的外力時，易發生胸椎壓縮性骨折。通過仔細評估椎體胸片，可首選發現病變。

        前壓縮性骨折在平片上的典型表現包括椎體皮質壓縮、垂直高度的減少、前皮質屈曲、骨小梁壓縮和椎體終板骨折。側位片可提供更好的脊柱結構觀察視角。

        圖13側位胸片示胸椎後凸並發胸8椎體骨質疏鬆性骨折(箭頭所示)。

        圖13

        13.肺過度透亮

        Swyer-James綜合征，氣胸，阻塞性肺氣腫或者肺栓塞可以導致單側肺透亮度增加。肺透亮度增加是肺泡擴張(空氣瀦留)和/或動脈血流減少所致。

        Swyer-James綜合征表現為兒童感染後閉塞性細支氣管炎。圖14示一側肺透亮度增加且過度膨脹(如圖所示，左肺)，相比之下，對側肺較小(如圖所示，右肺)。

        圖中，需注意，與右肺相比，左肺過度膨脹，並且周邊透亮度增加。

        圖14

        14.氣腹

        氣腹是指在腹腔內存在氣體。 圖15右上胸片中下或隔膜可見透明(箭頭)。 隔膜下存在氣胸並不總是意味著穿孔，也常見於術後，如圖中所見。

        通常情況下，手術造成的良性氣腹在3-6天後可消失。左側膈肌下的結腸或胃氣可以造成自由氣體的假象，因此，需密切關注腹部和胸部之間的薄隔膜，而非胃或結腸壁。

        圖15

        15.心髒輪廓增大

        心髒肥大，心包積液，心包囊腫，或動脈瘤等多種原因均可造成心髒輪廓增大。

        心包積液是指心包腔內液體流量異常增多和/或液體異常。心髒有球狀輪廓(圖16所示)，但可通過超聲或CT掃描進行確認。淋巴通道堵塞可導致心包積液滲漏，感染、炎症或惡性腫瘤可導致心包積液滲出。積液常見於心髒手術後，通常1個月後患者。心包穿刺術是一種安全有效的治療選擇。