病例[1]：

　　男，79歲。因反複咯血8個月入院，患者因無明顯誘因出現咯血，為鮮紅色或痰中帶血，每天十餘次，每次量約10～15 ml，自覺發熱，未測體溫，無胸痛，無胸悶、心悸，無嘔血、黑便，入住我科。入院後查血常規WBC 11.4×1012/L，N 0.81，凝血功能正常，胸片回報雙下肺紋理增強、模糊，考慮雙下肺感染性病變，肺部腫瘤不排除。予抗炎(頭孢他啶2.0 g，2次/d靜脈滴注)、止血、化痰及支持治療3 d，症狀好轉，遂出院。出院3個月後夜間睡眠中出現不明原因右側胸痛，呈持續性，性質描述不清，咳嗽，咯暗紅色血液，或痰中帶血9次，每次5～10 ml，痰液靜置後分層。伴活動後胸悶、喘氣、心悸，無發熱、盜汗，無頭昏、頭痛、黑朦，再次來我院。

　　患者既往有慢阻肺病史，每年發作1～2次，對症治療後緩解，否認高血壓、糖尿病史，否認手術外傷及藥物過敏史。入院查體：T36.5℃，P76次/分，R24次/分，BP130/85mmHg，神誌清楚，精神欠佳，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及濕性囉音。HR76次/份，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常存在，雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。痰培養陽性：金黃色葡萄球菌，胸部CT檢查回報雙肺透亮度增高，肺紋理減少，右下肺見廣泛，大片狀高密度影，上緣齊水平裂，下緣與肺底分界不清，其內見空氣支氣管征及不規則空洞，左下肺見小斑片狀高密度影。影像診斷為雙下肺炎變並右肺膿腫形成。心電圖正常。治療上加強抗感染(亞胺培南西司他丁鈉針1.0g，8小時一次)，配合有效體位引流，進行正確體位引流的同時，叩擊患側胸背部每日2～3次，每次20～30min。另外予全身支持治療：加強飲食營養、補充蛋白質和多種維生素等。治療2d，患者自覺胸痛好轉，但仍咯血，家屬由於經濟原因，強烈要求出院，予簽字後出院。

　　肺膿腫是常見的肺部感染之一，臨床各科均會碰到。肺膿腫是指因為多種病因所引發的肺部組織的化膿性病變，其早期表現為化膿性的炎症，繼而出現壞死而形成的膿腫[2]。盡管現今的抗菌藥物研發迅速，但由於病原微生物的變遷、耐藥，以及人口老齡化和存在宿主繼發性免疫缺陷病等因素，致使肺膿腫的治療正不斷麵臨新的挑戰[3]。

　　 本例誤診的原因

　　①病例不典型：本組病例中，患者始終無發熱，無咳膿痰，血常規正常。因此，臨床表現不典型是肺膿腫誤診的重要原因。且曾考慮過肺癌診斷。

　　②影像學判斷失誤，肺膿腫早期胸片上一般有較大區域的密度增高影，邊緣模糊。發病後若幹天，若引流支氣管通暢，則壞死液化物可排出，有空氣進入而形成空洞。因此，要在胸片上出現空洞及液平需要兩周以上，故而造成誤診。

　　③抗菌藥物使用不恰當，肺膿腫膿腔外有纖維組織形成，抗生素不易進入膿腔，故局部病灶內藥物濃度低，所以需要全身運用大劑量長療程抗生素治療[3]。肺膿腫療程一般為2周。本病例在確診前均使用過不同抗菌藥物，因療效差而更換過多種抗菌藥物，且其療程不足2周。因此，抗菌藥物使用不恰當或不徹底是造成誤診的又一原因。

　　 肺膿腫的診斷

　　發病急，髙熱、畏寒、咳嗽、咳大盤膿臭痰，結合胸部影像發現空洞裏伴氣液平麵，基本可診斷肺胺腫。有些早期肺膿腫患者可能無症狀，X線胸片對診斷很有幫助[4]。對咳惡臭痰或異味痰患者應懷疑肺胺腫。在診斷肺膿腫後應區別原發性或繼發性。有吸入史，存在口腔疾病，受累肺區域形成肺段性髙密度實變，內有空洞形成，多提示吸入性肺膿腫，但之前應除外繼發性肺胺腫。所有肺膿腫應盡量得到病原學的診斷，可行胸腔積液或血培養，必要時可行有創性檢查如經支氣管鏡保護性毛刷或經肺泡灌洗獲得呼吸道樣本。痰標本對細菌性微生物的診斷意義不大，但對分枝杆菌、真菌、寄生蟲或細胞學檢查是必需的。

　　 肺膿腫的X線特點

　　 肺膿腫的鑒別診斷[5]

　　 肺膿腫的治療

　　1.抗生素治療：對細菌性肺膿腫而言，確定病原體和藥物敏感性後應予相應的抗生素治療。大多數肺膿腫繼發於吸人，由厭氧菌引起。社區獲得性肺炎病史或住院時肺膿腫形成病史對決定抗生素的選擇是重要的。

　　2.引流排膿：肺膿腫患者應行體位引流以促進痰液排出，從而減輕症狀，改善氣體交換。有時肺膿腫可出現大貴分泌物，如患者不能咳嗽或咳嗽無力，通常需要經鼻氣管人工吸痰。

　　3.外科治療：對於內科治療無效、懷疑新生物或先天性肺畸形。手術途徑可為肺葉切除術或全肺切除術。

　　參考文獻

　　[1]宋彩霞,祁小飛.以咯血為表現肺膿腫誤診1例分析[J].中國誤診學雜誌,2011,11(33):8137.

　　[2]高天敏,餘小容,戴廷濤,等.經纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療肺膿腫42例的臨床療效及治療體會[J].臨床肺科雜誌,2011,16(3):358-359.

　　[3]張孔,雷豔.156例肺膿腫的臨床分析[J].新醫學,2006,37(10):649-651.

　　[4]郭玉梅.急性肺膿腫的臨床及X線診斷分析[J].臨床合理用藥雜誌,2014,7(1):146.

　　[5]蔡柏薔,李雲龍.協和呼吸病學(第二版)[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2010:984-988.