2017GINA哮喘指南第三章:哮喘的治療——控製症狀、減少風險
本章包含四個部分:
第一部分:哮喘治療的一般原則
第二部分 控製哮喘症狀,減少風險的藥物及治療策略
u藥物
u治療可逆的危險因素
u非藥物治療及策略
第三部分 推薦的哮喘自我管理教育和技能培訓
第四部分 治療哮喘合並症及特殊人群的哮喘
此篇文章為第一部分:哮喘治療的一般原則
哮喘治療的長期目標
u獲得良好症狀控製,維持正常的活動水平。
u減少未來急性發作、固定氣流受限和治療副
基於哮喘控製的治療
基於哮喘控製的治療時,藥物和非藥物治療根據持續的哮喘評估、治療和複診,在不斷的調整中(圖表3-2)。基於哮喘控製指南的引進,基於哮喘控製的實用工具的運用,哮喘預後已經明顯改善。基於哮喘控製的治療概念也被眾多的隨機對照試驗所支持。症狀控製很差的患者,無論其有或沒有肺功能下降、既往有或無加重的病史,治療後都獲得了改善。
圖3-2 基於控製的哮喘治療循環圖
對初級保健機構的大部分患者來說,症狀控製往往指示哮喘發作風險下降。當吸入糖皮質激素治療哮喘時,會觀察到肺功能明顯改善和症狀控製。急性發作和哮喘相關的死亡率明顯下降。然而,對於其他的治療方法(如ICS/LABA)或不同的治療策略(如ICS/福莫特羅維持和緩解治療),和嚴重的哮喘患者,症狀的控製和急性加重往往不一致。另外,一些患者盡管症狀控製很好,但持續出現急性發作。一些患者症狀持續需要增加激素,激素的副作用可能是個問題。因此,在基於哮喘控製的治療時,當選擇治療和評估治療反應時,應當同時考慮兩方麵的事情:症狀控製和未來的風險。
調整哮喘治療的替代策略
一些替代策略被評估,主要用於嚴重和難治性哮喘。
u以誘導痰為指導的治療:和指南指導的治療相比,這種方法和急性加重的風險下降有關,而症狀控製和肺功能相似。然而,隻有有限的醫院能夠常規開展誘導痰分析。在接受進一步治療的患者,初步看到他們能夠獲益。
u呼出氣NO(FENO): 以FENO為指導的治療還沒有被發現有效。在這些研究中,幹預和對照的設計存在問題,這難以進行比較和得出結論。
目前,以誘導痰和呼出氣NO為指向的治療都不推薦用於一般哮喘人群。以誘導痰為指向的治療推薦用於中度和重度哮喘患者,患者在對誘導痰技術有經驗的醫院裏治療。
哮喘治療方案的的選擇
在哮喘治療各步驟中,有不同藥療法可供選擇,雖功效未確定,但可作為控製哮喘的替代方案。個別患者和群體多數患者選擇方案要考慮有所不同(表3-3),分類如下:
u基於人群的藥物選擇:比如針對國家處方或者醫療機構,旨在為人群中大多數患者提供最佳選擇。對於每個治療步驟,會推薦“優選”控製藥療法,通過控製症狀和降低風險,以提供針對風險值(包括費用)的最佳方案。“優選”方案的選擇要依據安全性數據和費用來確定,同時也要依據效力研究(針對性格良好人群進行嚴格控製的研究),和效果研究(通過實用控製研究,或針對廣大人群開展的研究,或強觀測數據)的平均數據。
u基於患者的藥物選擇:此級別選擇要考慮個體患者的性格特征或者表型,這些能預測到相對於其他患者反映在臨床上的重要不同,同時,也要考慮患者的偏好和實際情況(費用、使用藥物能力和依從性等)。
表3-3哮喘治療中,基於人群藥物選擇和基於患者藥物選擇對比
按照患者特征或表型製定的哮喘治療個性化程度,要根據健康係統、臨床情況、效果的潛在不同程度、費用和可用資源情況等來確定。目前,大部分個性治療的研究活動都關注嚴重哮喘。
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