哮喘治療藥物的分類

與其他治療慢性病的藥物相比，大部分治療哮喘的藥物有較好的治療率。長期哮喘治療的藥理選擇分為以下三個主要類別。

u控製藥物：主要用於常規維持治療。這些藥物可以減輕氣道炎症、控製症狀、降低如病情加重和肺功能下降等未來風險。

u緩解(救援)藥物：這些藥物可對突發症狀(包括哮喘加重或發作)的所有患者進行緊急救援。對於短期預防運動誘發的支氣管收縮也推薦使用。減少並在理想情況下消除救援治療，是哮喘治療的重要目標，和哮喘治療成功的標準。

u重症哮喘附加療法：當患者盡管使用最優化大劑量控製藥物(通常是大劑量ICS和LABA)，和可變危險因素治療方法，但症狀持續和/或病情加重，此時要考慮這種方法。

初始控製治療

為了達到最佳治療效果，哮喘一經確診，要盡快啟動定期控製治療，證據表明：

u盡早使用低劑量ICS的哮喘患者，相對於症狀已存在2～4年再使用的患者，肺功能有更大改善。一項研究表明，症狀2～4年後，則需要高劑量的ICS，且肺功能已降低。

u有嚴重發作但未服用ICS的患者，肺功能長期降低情況要比服用ICS患者嚴重。

u對於職業性哮喘患者，盡早解除過敏原接觸和盡早治療可以增加康複概率。

對於成年人和青少年的初始控製治療推薦方案，所基於的證據和共識。要對患者反應進行評估，一旦病情得以良好控製，需降級治療。對於長期治療的階梯式方法建議見圖表3-5。

FENO >50 pp與對ICS短期反應良好相關。但是，尚無研究檢測初始低FENO患者撤銷ICS的長期安全性。因此，對於診斷或疑似哮喘的患者，FENO不推薦作為撤銷ICS的指標。基於目前證據，GINA推薦低劑量ICS治療大部分哮喘哮喘，即使是有頻繁症狀的患者，以降低嚴重急性發作風險。

針對成年人、青少年、6～11歲兒童哮喘治療調整階梯式方法

一旦開始哮喘治療，治療方案要根據周期評估、治療調整和患者反應回顧來確定。控製藥物要按照階梯式方法對劑量增加或減少進行調整(圖3-5)，以達到良好的症狀控製，減少急性發作的未來風險、固定氣流受限和藥物副作用。如果哮喘可以良好控製並維持2～3個月，即可降級治療，以便找到針對患者最低有效治療。

使用2～3月的控製治療後假如患者症狀持續存在和(或)加重，在考慮任何升級治療前，評估和糾正以下常見錯誤：

u吸入器使用錯誤

u依從性差

u持續接觸家/工作場合裏的過敏源，如變應原、煙草煙霧、室內外空氣汙染、或者β-阻斷藥物、或某些患者中使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)

u可能激發呼吸道症狀的合並症和生活質量不佳

u診斷錯誤

哮喘的階梯式治療

圖3-5 哮喘的階梯式治療

第1步：按需釋放吸入器

首選方案：按需吸入短效β2受體激動劑(SABA)

SABA對於快速緩解哮喘症狀是高效的。但是，關於單獨應用SABA治療哮喘的安全性證據並不足，所以應對於偶然持續時間短(每次幾個小時)(例如，小於每月兩次)的日間症狀，同時沒有夜間覺醒且肺功能正常的患者可供選擇。更頻繁的症狀，或存在任何惡化的危險因素，如FEV1<80%的個人最佳，或在過去12個月惡化，表明常規控製治療是必需的。

其他選項

對於有急性發作風險的患者，應考慮常規低劑量的ICS，加上按需SABA。

其他不推薦使用的常規藥物

在成人中，為緩解哮喘症狀，吸入抗膽堿能藥物，例如異丙托溴銨，口服SABA，或者短效茶堿都可以是潛在的SABA的替代品;然而，這些藥物具有比吸入SABA起效慢，並且口服SABA和茶堿的副作用風險較高。

在成人和兒童中，速效的LABA，福莫特羅，與SABA一樣有效，但定期或頻繁的應用LABA而不用ICS是強烈反對的，因為有急性發作的風險。

第2步：低劑量控製藥物加按需緩解藥物

首選方案：常規低劑量ICS加按需SABA

低劑量使用ICS治療，能夠減少哮喘症狀，提高肺功能，改善生活質量，並減少急性加重和哮喘相關的住院或死亡的風險。表3-6列出被視為劑量是低，中，高的不同的ICS產品。

其他可選藥物

白三烯受體拮抗劑(LTRA)比ICS效果較差。對於一些不能或不願使用ICS的患者，以及一些無法耐受ICS副作用的患者，或伴發過敏性鼻炎的患者，它們可能用於最初的控製治療。

對於以前沒有使用控製治療的成人或青少年患者，聯合低劑量ICS/LABA作為初始維持控製治療與單純低劑量ICS相比，能夠改善症狀，改善肺功能。然而，與單獨應用ICS相比，這是較昂貴的，並且不能進一步長期減少惡化的風險。

純粹季節性過敏性哮喘，如與樺樹花粉，無間隔的哮喘症狀，症狀開始時即應立即開始ICS，並且維持至相關的花粉季節結束後四周。

不建議常規使用的藥物

緩釋茶堿對於哮喘療效較低，並且在高劑量下，副作用常見，甚至是可以是威脅生命的。色酮類(奈多羅米鈉和色甘酸鈉)具有較高的安全性，但療效低。

第3步：一個或兩個控製器加上按需緩解藥物

首選方案(成人/青少年)：聯合低劑量ICS/LABA維持治療加按需SABA或聯合低劑量ICS /福莫特羅(布地奈德或倍氯米鬆)作為維持和緩解治療。

首選方案(6～11歲兒童)：中等劑量ICS加按需SABA。

考慮升級之前，檢查常見的問題，如不正確吸入技術，依從性差，和環境暴露，並確認該症狀是由於哮喘引起的(圖表2-4)。

這一步的選項根據年齡的不同而有所差異。對於成年人和青少年，有兩個“最佳”第3步選擇：聯合低劑量ICS/LABA維持治療與按需SABA作為緩解，低劑量ICS /福莫特羅作為維持和緩解治療。目前批準的ICS/ LABA組合吸入器的第3步治療哮喘的包括丙酸氟替卡鬆/福莫特羅，丙酸氟替卡鬆/沙美特羅，倍氯米鬆/福莫特羅，布地奈德/福莫特羅和莫米他鬆/福莫特羅。維持和緩解方案可以是處方用低劑量倍氯米鬆/福莫特羅或布地奈德/福莫特羅。添加LABA到相同劑量的ICS提供了症狀和肺功能與降低發作的風險。在高危患者中，ICS/福莫特羅維持和緩解方案能顯著減少發作，提供哮喘控製相似水平在相對低劑量的ICS，用固定劑量的ICS/ LABA作為維持治療或高劑量ICS的，都與按需SABA同用。對於過敏性鼻炎和對房塵蟎過敏的成人患者，盡管使用低劑量ICS，但病情仍發作，考慮添加舌下過敏原免疫治療(SLIT)。

在兒童中，優先選擇是增加ICS至中等劑量，而且在這個年齡組，其效果可能與增加的LABA類似或比其更有效。

其他選項

對於成人和青少年的另一種選擇是增加的ICS到中等劑量，但這不如添加LABA有效。其他療效稍差的選項是低劑量ICS加LTRA或低劑量緩釋茶堿。

第4步：兩種或多種控製器加上按需緩解藥物

首選方案(成人/青少年)：聯合低劑量ICS/福莫特羅作為維持和緩解治療，或聯合中劑量ICS/LABA加上按需SABA。

首選方案(兒童6～11歲)：參考專家評估和建議。

第4步治療選擇在取決於之前第3步的選擇，在加強之前，檢查常見問題如不正確吸入技術，依從性差，和環境暴露，並確認症狀是因哮喘引起的。

對於6～11歲兒童，如果中等劑量的ICS對於哮喘沒有很好的控製，建議兒童應參照專家評估和建議。

其他選項

噻托溴銨由軟霧吸入器可以用作輔助治療有病情發作史的患者;但不適用於<12歲的兒童。

聯合大劑量ICS/ LABA可以考慮用於成年人和青少年，但增加ICS劑量一般提供很小的額外獲益，且有增加副作用的風險。高劑量僅在推薦作為實驗性應用3～6個月當中等劑量ICS加LABA和/或第三控製器不能良好的哮喘控製。茶堿不應用於兒童。

對於中等或高劑量布地奈德，每日四次的給藥劑量可增加療效，但長期堅持可能是一個問題。對於其他ICS，每日兩次給藥是合適的(證據D)。成人或青少年的其他選項可以加入到中或高劑量的ICS，但比添加LABA的有效性低，包括LTRA，或低劑量緩釋茶堿。

第5步：更高級層次的護理和/或附加治療

優先選項：考慮專家調查研究和考慮附加治療

患者症狀反複發作或惡化的，盡管技術吸入和良好的依從性根據第4步治療和其他人選擇的控製器已考慮，應轉診至治療嚴重哮喘方麵的專家。