收藏!肺部影像解析——磨玻璃影
影像征象在疾病診斷中非常重要,特別是一些典型的征象往往能起到關鍵的診斷作用,可以縮小鑒別診斷的範圍。若能從來源、病理、臨床等方麵全麵了解各個征象,加深對影像征象的理解,對疾病的診斷會更加準確。
今天我們來聊一聊胸部影像學最常見的表現之一:磨玻璃影。
一
磨玻璃影概述
磨玻璃影即磨玻璃樣不透光影,是一種肺部CT征象,指肺密度輕度增高,但其內仍可見血管紋理的病變陰影。它的密度低,CT值通常為負值,這是一個非特異性術語,當然它一定是不掩蔽其中的血管或支氣管邊緣的,如果血管影被掩蔽了就該稱之為“實變”。其主要分為彌漫性GGO和局限性GGO,後者形似結節又稱為磨玻璃結節(GGN)。肺彌漫性磨玻璃征較難確定,甚至可以累及整個肺,影像識別相對困難。
圖示:雙肺彌漫磨玻璃影
二
磨玻璃影CT特點
看到一個影像學典型征象,知其然,還要知其所以然。了解磨玻璃影之前,不如先看一看肺髒的解剖及磨玻璃影形成的病理生理基礎。
肺器官是由肺的氣道係統、血管係統及間質係統三者組合成:
氣道係統支氣管到細支氣管並延續到肺泡。
血管係統由肺動脈到細小肺動脈到肺泡的毛細血管,細小的肺靜脈到肺靜脈。
間質結構由支氣管動靜脈、淋巴管組成。
在正常肺組織中,支氣管樹逐級分支,終末細支氣管分出以後,肺泡自呼吸細支氣管、肺泡道、肺泡囊後分出,肺實質即指上述肺內各級支氣管及其終端的肺泡結構,也是與換氣結構有關的結構。
肺小葉模式圖
肺間質是與支架結構和與液體交換相關的結構,其主要分布在:支氣管動脈鞘(肺動脈周圍)、肺泡間隔、小葉間隔及肺靜脈周圍和髒層胸膜下。而次級肺小葉是肺結構和功能的最基本解剖單位,是被纖維結締組織間隔包繞的最小肺單位,大小約1-2cm。
圖示:次級肺小葉和肺間質
圖示:次級肺小葉和包圍次級肺小葉的間質
磨玻璃影的本質主要是肺間質改變,亦有部分肺實質病變參與。磨玻璃影是HRCT上肺密度模糊地增高,它不掩蔽其中的血管或支氣管邊緣,是形態性異常的平均容積太小,不能在HRCT上清晰對比的結果。
CT上正常肺密度是略高於空氣的,一方麵是由含氣腔隙和小氣道內空氣之間的平衡決定,另一方麵是比空氣密度更高的軟組織結構,而不是單獨可見的軟組織結構。這些軟組織結構包括間質肺組織、肺泡壁、小氣道和毛細血管以及毛細血管內的血液。所以磨玻璃影可以反映多種異常,可見於氣腔病變,間質增厚,部分肺泡萎陷(肺不張),毛細血管容量增加,或它們的組合。
肺泡壁間質增厚:因肺水腫、肺血流灌注異常(肺栓塞、肺血管炎)及間質纖維化,細胞堆積,局部含水量組織量增加使密度增高。體液分布於間質及肺泡腔內,並因重力作用彌漫性的沿下垂氣腔積聚,又由於廣泛的部分充填氣腔而形成典型的沿下垂分布的特點。
圖解:急性肺水腫:肺泡壁水腫,肺泡間隙水腫,玻璃樣變
肺泡腔塌陷、肺泡容積減小致含氣量下降:因胸膜下間質增厚、小葉間隔及肺泡間隔肺纖維化限製了肺泡的擴張,或肺泡上皮II型細胞分泌的肺泡表麵活性物質減少導致肺泡膨脹不全,使透明度下降。
圖解:機化性肺炎,CT顯示雙肺下葉實變並下葉容積縮小
組織病理圖解:纖維化致肺泡間隔增寬,肺泡腔縮小
液體或細胞部分填充肺泡空間:因液體(滲出液、漏出液、出血)、纖維性滲出、附壁生長的細胞或脫落的細胞、受損細胞碎片等,部分或間叉充填肺泡使肺透明度下降。肺泡空間被填充而又未完全替代,可能是磨玻璃影形成的原因之一。
三
注意與假磨玻璃影鑒別
並不是所有的磨玻璃樣的改變都是真正的磨玻璃影,還需與假性磨玻璃樣改變相鑒別:
①用常規CT掃描時,密度較低的小結節由於部分體積效應可呈磨玻璃征樣表現;
②如果患者未憋好氣,在吸氣不全時掃描,正常肺組織可表現為磨玻璃征,尤其以墜積部位明顯,采用俯臥位掃描可消除;
圖示:左圖為正常吸氣時影像,右圖為呼氣相影像,可見“假磨玻璃影”
③在HRCT上顯示的間隔旁肺氣腫時,無肺氣腫的肺野於有肺氣腫的肺野比較,密度較高,其內亦可見血管影,而非病變所致的磨玻璃征,在出現的部位、分布的範圍、形態、邊界及伴隨征象等方麵均與肺內病變的磨玻璃征不同,在診斷中必須結合臨床,加以鑒別。
在評估肺實質的密度時,將肺實質的密度與氣管或支氣管內的空氣做比較是很有用的,如果氣管內的空氣是灰的而不是黑的,那麼肺實質內的高密度影或“灰影”就並沒有什麼意義。
四
區分緩急很重要
磨玻璃影有重要意義,因為它常說明有進行性、活動性及潛在的可治療的病變。在急性症狀的病例中,有磨玻璃影很可能伴有活動性病變。例如,在AIDS和急性呼吸窘迫病例中,HRCT磨玻璃影可正確預測有肺孢子菌肺炎。在有亞急性或慢性症狀的病例中,磨玻璃影也提示活動性病變的可能,雖然此時肺纖維化也能導致該表現。
當考慮磨玻璃影的鑒別診斷時,重要的是要知道患者的症狀是急性、亞急性還是慢性的。在這些磨玻璃影原因中,呈典型急性表現的是肺水腫、肺出血;各種肺炎,尤其是諸如肺孢子菌肺炎的非典型肺炎,病毒性肺炎,支原體肺炎,急性間質性肺炎(AIP)及其他原因的彌漫性肺泡損傷(DAD)。還包括ARDS、慢性間質性肺炎的急性惡化、急性過敏性肺泡炎,吸入性肺炎等等,可表現為中央性分布、彌漫性、斑片狀、上葉或下葉為著。比如肺水腫表現為中央部蝶翼狀影。
圖示:磨玻璃影的鑒別診斷
圖示:雙肺多發的磨玻璃密度影,彌漫性肺泡出血
對於亞急性或慢性症狀病人,磨玻璃的分布以上葉、中肺或下葉為著,若伴有結節及其他表現的更有助於鑒別診斷。如下圖所示:
圖示:類風濕性關節炎所致的間質性改變
五
磨玻璃影診斷流程
如磨玻璃影伴有明顯網影,應對網影作辨認,進一步判斷有無牽拉性支氣管擴張,則可能是小葉內間質增厚的表現。
具體診斷流程可參考一下算法步驟:
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