摘 要

        目的：討論免疫力低下合並重症肺炎的常見致病微生物及抗感染治療方案。

        方法：本文介紹的免疫力嚴重低下合並重症肺炎的示例患者，收集其臨床症狀、感染指標、胸部影像學等資料，分析其病情轉歸、治療方案及預後(並發症) 。

        結果：該患者臨床診斷明確，明確感染致病菌後，經抗感染(複方新諾明、卡泊芬淨、萬古黴素、更昔洛韋、美羅培南)及有創機械通氣、CRRT治療後，臨床症狀明顯改善，感染指標和呼吸機參數下降及氧合明顯改善出院。

        結論：對於長期服用激素和(或)免疫抑製劑的患者，應定期複查免疫功能、胸部CT，若出現1,3-β-D-葡聚糖成倍增長，外周血CD4+細胞計數<200個/μL，胸片或胸部CT出現磨玻璃影，且氧合明顯下降，應該警惕耶氏肺孢子菌和巨細胞病毒感染導致的重症肺炎，且治療過程中易合並屎腸球菌感染。

        關鍵詞

        免疫力低下;重症肺炎;致病菌;感染指標;影像學表現

        重症肺炎的診斷標準:符合1項主要標準或≥2項次要主要標準(1)需要氣管插管行機械通氣治療;(2)膿毒症休克經積極液體複蘇後仍需血管活性藥物及升壓藥物治療的感染性休克。次要標準:呼吸頻率≥30次/min,動脈血氧分壓/吸氧濃度≤250,多肺葉浸潤， 意識障礙和(或)定向障礙，血尿素氮≥7.14 mmol/L,收縮壓< 90 mmHg( 1 mmHg=0. 133 kPa)，需要積極液體複蘇1。

        長期服用激素或者免疫抑製劑的人群通常比健康人更容易罹患重症肺炎。此類患者起病隱匿，病情發展迅速，早期胸片改變不明顯，胸部CT見有彌漫性磨玻璃樣陰影2。研究表明3免疫力低下的患者若感染指標如降鈣素原、C反應蛋白輕微升高，則極有可能發展為重症肺炎。

        01

        病例資料

        1.1 病曆簡介

        患者，男性，39歲，發現尿檢異常13年，血肌酐升高5年，未係統診治。2020-10被確診為“IgA腎病4級”，給予激素聯合嗎替麥考酚酯治療4個月後，2021-02-16出現胸悶氣短伴發熱，體溫最高38.3℃，收治入吉林大學第二醫院腎病內科，住院後呼吸困難進行性加重，氧合快速下降，給予高流量吸氧，血氧維持在50%～60%，因呼吸衰竭遂又轉入呼吸重症監護室，胸片檢查提示雙肺多發斑片狀影，予有創機械通氣、CRRT、按需纖維支氣管鏡吸痰等支持治療，同時實施抗感染、祛痰等對症治療，患者的呼吸困難、咳嗽、咳痰、發熱等臨床症狀明顯緩解，感染及氧合改善，複查胸片及肺部CT示明顯好轉後予成功撤機後出院。

        1.2 主要化驗指標

        入院後完善相關檢查及檢驗，3次高通量基因檢測數據見圖1;降鈣素原、真菌D-葡聚糖、淋巴細胞計數變化趨勢見圖2;胸部影像學變化見圖3。

        圖1 患者的3次高通量基因檢測結果

        圖2 降鈣素原及真菌D-葡聚糖變化趨勢

        圖3 A.入院時CT;B.第2次高通量基因檢測提示感染屎腸球菌的CT;C.出院時CT

        1.3 臨床診斷

        重症肺炎;I型呼吸衰竭;慢性腎髒病4期;IgA腎病

        02

        主要診療與用藥過程

        2.1 主要查體症狀

        入院查體：皮膚黏膜顏色正常，無水腫，彈性正常。眼瞼無水腫，結膜無蒼白，無雙下肢水腫。雙肺呼吸音粗，雙下肺未聞及明顯濕囉音。無摩擦音。

        專科查體：患者呼吸急促伴周身大汗，滿月臉。雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及明顯濕囉音。雙下肢無明顯水腫。

        2.2 診療過程

        轉入呼吸重症監護室後立即給予氣管內插管接呼吸機輔助通氣、CRRT、按需纖維支氣管鏡吸痰等支持治療，同時根據第1次高通量基因檢測結果示耶氏肺孢子菌、人巨細胞病毒感染，給予複方新諾明3片/Q6H、卡泊芬淨50mg/QD、更昔洛韋250mg/Q12H抗感染治療後，降鈣素原明顯下降，從入院時的2.0883ng/mL下降至最低時的0.1649ng/mL，後又再次升高至2.7400ng/mL。但真菌D-葡聚糖無下降且有上升趨勢，從入院時的2 140Pg/ml上升至最高時已大於醫院檢測上限值5 000Pg/mL。中性粒細胞百分比變化不明顯。胸部影像學提示肺部炎症吸收不明顯。淋巴細胞計數也呈現下降趨勢，其中CD4+從入院時的100/uL降至最低時的61/uL。遂於入院後第10天行第2次高通量基因檢測示有耶氏肺孢子菌、人巨細胞病毒、屎腸球菌感染，在原有抗生素基礎上加用萬古黴素750mg/Q12H抗感染治療，降鈣素原持續下降，中性粒細胞百分比變化不明顯，真菌D-葡聚糖也呈現下降趨勢，但其免疫細胞計數仍然呈現下降趨勢。胸部影像學提示肺部炎症明顯改善。再次複查高通量基因檢測，患者外周血和肺泡灌洗液中都未檢測出耶氏肺孢子蟲菌、人巨細胞病毒、屎腸球菌。患者咳嗽明顯改善，咳痰量也明顯減少，生命體征平穩，氧合及感染指標改善，準予患者辦理出院手續。

        03

        討 論

        免疫抑製劑和激素是治療多種疾病如腎病綜合征、自身免疫性疾病、腫瘤性疾病等的常見有效藥物，甚至是一些疾病必不可少的治療藥物。但長期使用免疫抑製劑和激素會造成體液免疫和細胞免疫低下，增加全身係統感染的機會，尤其是呼吸係統感染。

        免疫力低下會增加耶氏肺孢子菌感染的機率4， 當外周血CD4+T細胞計數<0.2*109，感染肺孢子蟲的機率會增高。本例患者CD4+T細胞計數也明顯下降，我們利用CD4+T細胞計數檢測患者的免疫功能，從而預防肺孢子蟲感染或者做到早診斷早治療。當接受免疫抑製劑或者激素治療時，會導致人巨細胞病毒感染率大大提升，引起巨細胞病毒肺炎，病死率也非常高5。我們報道的這位患者在服用一段時間免疫抑製劑和激素後同時合並巨細胞感染，在針對性使用抗病毒藥物更昔洛韋後，病情明顯改善。因此，但凡在臨床工作中遇到免疫力低下的人群應用普通抗生素無效時，且合並病毒感染，可以考慮其是否合並巨細胞病毒感染。一般患者感染屎腸球菌同時合並其他病原微生物感染6，其致病力也不容小覷，可加用萬古黴素抗感染治療，本例患者在第2次高通量基因檢測中發現血液中存在屎腸球菌，加用萬古黴素後，各項感染指標均明顯改善。我們由此推測，對於免疫力低下患者同時合並許多病原微生物感染時，有效控製屎腸球菌感染有助於控製其他病原微生物的感染如耶氏肺孢子蟲菌、人巨細胞病毒等。這種推測仍有待臨床研究證明。

        04

        經驗分享

        對於需長期使用免疫抑製劑和激素的人群，建議定期複查胸部影像學及各項感染性檢驗，避免疾病進展迅速，引起全身爆發性炎症反應，最終導致全身各髒器衰竭。在治療免疫力低下合並重症肺炎的患者過程中，需要反複行病原微生物相關檢驗，關注病情的動態變化，同時可以借助高通量基因檢測提高特殊致病微生物的診斷率。

        參考文獻

        1. 中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)。中華結核和呼吸雜誌 2016;(4)：253-279

        2. 陳竹筠等。糖皮質激素與免疫抑製劑治療慢性腎髒病伴發的重症肺炎5例。臨床內科雜誌 2017;34(3)：157-158

        3. 李業山等。降鈣素原、C 反應蛋白在診斷社區獲得性肺炎中的價值評價。臨床內科雜誌 2015;(5)：314-316

        4. Thomas CF，Jr. & Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004;350 2487-2498

        5. Manicklal S, Emery VC, Lazzarotto T，et al. The "silent" global burden of congenital cytomegalovirus. Clin Microbiol Rev 2013;26;86-102

        6. 宋娟，華川 。臨床感染糞腸球菌致病島毒力相關基因的研究現狀。西南軍醫 2015;17(4)：422-425

        MCC號Xo92107024有效期2022-07-01，資料過期，視同作廢。