一81歲男患，因“咳嗽、發熱、氣促3天”收治入院

現病史

患者3天前出現咳嗽、發熱，入院當日上午休息時突發氣促，勞累後出現呼吸困難，伴左側胸骨後疼痛，深呼吸或平臥明顯。入院後患者訴持續性胸痛伴氣促，其子訴患者2天前曾有摔倒(具體情況不詳)。

既往及個人史

高血壓，用藥不詳;自訴既往因咳嗽入院評估被診斷為“肺組織硬化”;無吸煙、飲酒、吸毒史。

查體

T 37.9℃，BP 157/95 mmHg，P 112次/分，R 30次/分，SpO2 91%(呼吸空氣), BMI 22.8 kg/m2。鼻導管吸氧4 L/min，R 28次/分，SpO2 96%。鎖骨上窩凹陷，肺部聽診可聞及吸氣相爆裂音，心律齊，心動過速，無雜音，胸壁無壓痛，下肢無水腫。

輔助檢查

1.實驗室結果：白細胞、中性粒細胞計數增高，淋巴細胞計數下降，C反應蛋白、紅細胞沉降率等炎性標誌物增高，D-二聚體增高，高敏肌鈣蛋白T增高(表1)。

表1 實驗室數據

*參考範圍受許多變量影響，包括患者人數和實驗室方法。馬薩諸塞州總醫院參考範圍適用於未懷孕且無幹擾結果因素的成年人。因此，可能不適用於所有患者。

2.胸片

圖 1

雙側斑片狀陰影，以左肺為著。肺野外帶較明顯，肺門區正常(反“蝶翼征”)。基底段網狀陰影，伴有輕度基底段和尖段支氣管擴張。

3.骨盆X線攝片未見骨折;

4.心電圖示竇性心動過速;

5.血培養、鼻咽拭子檢測新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)RNA

治療

阿奇黴素+頭孢曲鬆

病情演變

患者逐漸出現呼吸窘迫的症狀，鼻導管吸氧4L/min，R 40次/分，SpO286%。患者情緒煩躁，坐臥不安，訴胸痛加重。將氧流量調至5L/min，並靜推嗎啡，複查心電圖示竇性心動過速。

鑒別診斷

1.非感染性肺炎綜合征

(1)吸入性肺炎：患者無吞咽困難、顯性胃食管反流及嘔吐誤吸史，影像學表現不符(吸入性肺炎往往表現為重力依賴區肺部磨玻璃影)。

(2)心源性肺水腫：患者無體重增加、下肢水腫、腹部不適、端坐呼吸或陣發性夜間呼吸困難等心力衰竭表現。

(3)癌症：快速生長的腫瘤如淋巴瘤可表現為肺炎樣感染，存在全身症狀及局部磨玻璃影。該患者急性起病，病程超過3天，不符合淋巴瘤的典型表現，也無體重下降等症狀。

(4)血管炎(伴或不伴出血)和彌漫性肺泡出血：患者病史或臨床表現中沒有血管炎或出血的有力證據。

2.間質性肺病：患者自訴曾診斷為“肺組織硬化”，既往無風濕性疾病史，目前暫無證據支持此診斷。

3.感染性肺炎：最常見的是社區獲得性肺炎。該患者於2020年春季居住於波士頓，正值COVID-19大流行期間。結合患者實驗室檢查和胸片的典型表現，考慮SARS-CoV-2是最有可能的病原體。

4.其他：COVID-19合並急性肺栓塞(PE)。該患者符合COVID-19典型的臨床表現、影像學特點及實驗室檢查結果。低氧血症的快速進展則表明急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)可能是COVID-19相關並發症(機製見圖2)。研究表明微血管功能障礙是ARDS的特征，多達30%的ARDS患者有PE。低氧血症可能為ARDS和PE的協同作用，故患者出現呼吸窘迫和胸痛加重症狀時應考慮COVID-19合並PE的可能。而COVID-19和PE是否直接相關尚不明確。

圖2 PE和ARDS協同作用

肺栓塞使部分肺泡有通氣無灌注，即形成肺泡死腔，肺泡死腔會降低通氣效率，但本身不引起低氧血症。當心輸出量不變時，剩餘肺泡灌注量增加，為保證通氣-灌注比，通氣量應相應增加。而伴隨肺炎及ARDS時，患者無法增加通氣量，造成通氣血流比例失調，導致低氧血症的發生。

關鍵診斷性試驗結果

1.鼻咽拭子：SARS-CoV-2 RNA陽性。

2.雙能CT：左肺動脈主幹部分及左下葉肺段動脈充盈缺損，左舌支動脈內閉塞性血栓形成(圖3)。

圖3 胸部雙能CT

軸位CT圖像(A、B)及相對應的雙能CT碘圖(C、D)示外周磨玻璃影(星號及箭頭)，部分融合(箭頭)。密度較淡的磨玻璃區域可見明顯的充盈缺損(星號)。軸位圖及矢狀位圖(E，F)示左側近端舌支動脈完全栓塞(箭頭)和左下葉基底段動脈不完全栓塞(箭頭)。心髒四腔切麵(G)示右心室：左心室大小比約1:1。同時可見血管內充盈缺損(箭頭)。

初步診斷：新型冠狀病毒肺炎合並急性肺栓塞

該患者血栓形成的機製可通過Virchow三要素解釋：即(1)血液高凝狀態：感染和炎症所致;(2)靜脈血流淤滯：患者住院長期臥床;(3)血管內皮損傷：內皮炎症被認為是導致COVID-19 發生靜脈血栓栓塞症(VTE)的主要因素。COVID-19破壞內皮細胞抗凝特性，導致促凝血狀態;ACE2是SARS-CoV-2的功能性受體，在內皮細胞上廣泛表達，SARS-CoV-2可通過對內皮細胞膜的直接侵襲造成內皮細胞損傷和血管內皮炎的發生。

內皮炎症表現為相應炎症指標的變化，如D-二聚體、纖維蛋白原、C反應蛋白和鐵蛋白升高。這同時也是COVID-19的實驗室指標特征。IL-6升高是SARS-CoV-2感染的另一特征，該患者未測。COVID-19患者的凝血指標異常與DIC患者相反(DIC出現纖維蛋白原水平降低，PT和APTT延長，血小板減少)。該患者的實驗室指標更符合COVID-19的表現，即炎症標記物水平顯著升高，PT、APTT和血小板計數則相對正常。

僅D-二聚體升高(即使顯著升高)並不能確立COVID-19合並VTE的診斷。COVID-19患者的D-二聚體水平升高與許多不良預後相關，包括入住ICU、機械通氣、血栓形成、出血和死亡。D-二聚體在血栓形成和溶解後產生。IL-6促進纖維蛋白原產生，纖維蛋白原在凝血酶作用下轉化為纖維蛋白凝塊，纖溶酶分解纖維蛋白，相鄰纖維蛋白單體的D結構域釋放到循環中，可用D-二聚體測定法進行定量分析。因此D-二聚體升高可見於VTE，也可見於小血管微血栓、內皮炎症、癌症、高齡、妊娠和肝腎衰竭。所以當COVID-19患者出現呼吸困難快速進展或低血壓與胸片不相符時，需進一步行影像學檢查，如本病患。

一旦發現肺動脈血栓形成，需進行危險分層決定治療方案，即選擇機械幹預(如溶栓、取栓術)而不僅僅是單獨抗凝。該患者因評估為低風險PE采取單獨抗凝治療。早期抗凝可降低PE死亡率，與需要進行抗凝監測的普通肝素相比，低分子量肝素給藥劑量基於體重，血栓複發和出血的風險更低。口服抗凝劑(凝血因子IIa和凝血因子Xa抑製劑)也適用於低風險PE患者。該患者因住院期間被診斷為VTE，故建議進行短期抗凝治療，而對不明原因的血栓形成則可考慮長期抗凝治療。

病情進展

患者入住ICU 共3天，予鼻導管吸氧6L/min、依諾肝素抗凝治療。後轉至普通病房，再次出現胸膜炎性胸痛發作，在低氧血症期間發生誤吸，並出現鼻部和口腔大量出血。病人和家人決定僅采取姑息治療，接受臨終關懷，患者最終於住院第16天去世。

最終診斷

SARS-CoV-2;急性肺栓塞

我的觀點

1.COVID-19患者出現快速進展的呼吸困難、低血壓、症狀與影像學不相符時，需高度懷疑合並急性肺栓塞，及時行雙能CT檢查、D-二聚體及BNP等相關實驗室指標測定，有助於及時診治。

2.COVID-19可造成血管內皮損傷，引起血栓和微血栓，尤其見於重型和危重型COVID-19患者，需要臨床高度警惕。可結合D-二聚體以及既往肺血栓栓塞症指南推薦的簡化Wells評分、修訂版Geneva評分量表等，對COVID-19患者進行危險因素評估。對確診PTE的患者還需要根據休克/低血壓、右心室功能不全的影像學標準、心肌標誌物(肌鈣蛋白T或I、BNP或NT-proBNP)升高等進行危險分層。

3.目前尚不能證實COVID-19合並急性肺栓塞時不適合既往肺血栓栓塞症的治療推薦方案，但臨床發現按照既往指南的療效較差，原因可能與SARS-CoV-2造成全身廣泛的內皮損傷有關，對這類肺血栓栓塞症患者的最佳治療方案尚需要探索及開展多中心RCT研究。

4.2020年武漢疫情期間，作者參加的援鄂醫療隊發現了多個類似病例，並且屍體解剖後證實存在肺動脈主幹及分支栓塞，惜未能發文報道。及時的病例報告也有助於全球對該病的認識和防控。

參考文獻

Hibbert KA, Goiffon RJ, Fogerty AE. Case 18-2021: An 81-Year-Old Man with Cough, Fever, and Shortness of Breath. N Engl J Med 2021;384(24):2332-2340