大量流行病學研究認為慢阻肺與心血管疾病之間有著密切聯係。慢阻肺患者患心血管合並症(包括高血壓和糖尿病)的風險比普通人高1/3，發生缺血性心髒病、心力衰竭和心律失常的風險是同齡人的2-5倍。慢阻肺合並心血管疾病患者的生活質量更差、住院率和死亡率均顯著增加。慢阻肺急性加重不僅是肺部疾病的急性加重，同時也是心血管疾病危險因素的急性加重。有研究顯示慢阻肺急性加重事件發生後，患者發生急性冠狀綜合征和中風的風險增加了3-5倍。由於心肺之間相互牽絆，互相影響，因此對於醫生和患者來說，了解慢阻肺急性加重和心血管疾病的相互作用機製和風險因素、診斷和管理挑戰尤為重要[1]。

        AECOPD與心血管事件的關係

        慢阻肺急性加重導致惡性心血管事件

        慢阻肺急性加重與惡性心血管事件風險顯著相關。一係列臨床研究顯示，在慢阻肺急性加重(AECOPD)後的前12個月內，發生急性心血管事件的風險增加了3-5倍。在為期4年的UPLIFT®試驗中[2]，納入3960例發生≥1次急性加重的慢阻肺患者進行分析。結果顯示，無論患者在基線時是否診斷出心髒疾病，其發生心血管急性事件(心力衰竭、缺血性心髒病、心肌梗死和心絞痛、心房顫動、卒中)的風險在AECOPD後的1-6個月內(與之前相比)增加。在一項病例係列分析中[3]，納入362867例因AECOPD就診或住院的患者，評估AECOPD與患者30天和1年後急性心血管事件發生率的關係。結果顯示，與AECOPD前相比，AECOPD後30天和1年內急性心血管事件(包括肺栓塞)的發生率顯著升高(比值比分別為1.34和1.20;P均<0.001)。同樣，在SUMMIT試驗數據的事後分析中[4]，納入43個國家1368個中心的16485例中度慢阻肺吸煙者/既往吸煙者，確定AECOPD事件是否與後續心血管疾病風險增加相關。結果顯示，AECOPD後發生心血管事件的風險比(HR)增加，尤其是在AECOPD後的前30天(HR，3.8)，且在AECOPD後的1年內均有增加。

        慢阻肺急性加重觸發惡性心血管事件的相關機製

        AECOPD可通過觸發多種機製，導致心血管功能障礙和惡性心血管事件發生。在AECOPD期間，呼吸道感染等因素會引發急性肺損傷，繼而導致全身氧化應激和炎症反應，此時血小板大量活化、纖維蛋白原產生、白細胞介素6、白細胞介素8和腫瘤壞死因子α等炎症因子水平升高，這些級聯反應會促進動脈粥樣硬化斑塊的急性破壞和內皮功能障礙，導致急性冠脈綜合征或中風發生(如下圖所示)。慢阻肺急性加重引起的低氧血症和高碳酸血症也可能促使心律失常，導致AECOPD期間心律失常，進而引發心力衰竭失代償。AECOPD期間胸內壓的變化會影響靜脈回流、心功能和導致心力衰竭的肺動脈壓。

        AECOPD與心血管事件風險管理

        預防AECOPD可降低心血管事件風險

        急性加重發生率較低的慢阻肺患者，心血管疾病發生風險相對降低。在一項回顧性隊列研究中，分析了荷蘭179個醫療機構(2012-2013年)的電子病曆(n=14,603)，結果表明，當患者急性加重發生率相對較低時，其心血管疾病(如心力衰竭)發生風險降低72%[5]。

        基於荷蘭179個醫療機構2012-2013年電子病曆的一項回顧性隊列研(n=14,603)，調查了基層醫院慢阻肺患者慢性合並疾病與急性加重之間的關係。OR值根據年齡和性別進行校正。

        此外，ETHOS研究報告結果顯示[6]，三聯相比LABA/LAMA急性加重發生率下降24%。各組間死亡相關的安全性結果顯示，ICS/LABA/LAMA、LABA/LAMA治療組患者心血管疾病死亡率分別為0.5%、1.4%[7]。由此可見，預防急性加重對患者的管理至關重要。

        慢阻肺急性加重預防藥物在合並心血管疾病患者中的應用

        缺血性心髒病

        慢阻肺患者無論是否伴有缺血性心髒病均應按常規指南推薦進行治療。在急性冠脈事件後，接受ICS治療的慢阻肺患者的預後優於未接受ICS治療的患者[8]。慢阻肺吸入療法(包括ICS、LABA、LAMA在內吸入藥物)對合並缺血性心髒病的患者安全有效。

        心力衰竭

        慢阻肺患者無論是否伴有心衰均應按常規指南推薦進行治療。長效支氣管擴張劑和ICS對心衰患者耐受性良好。使用ICS和長效支氣管擴張藥物(如噻托溴銨、格隆溴銨、阿地溴銨和烏美溴銨)與心力衰竭風險增加無關。使用長效支氣管擴張劑聯合治療(包括LABA/LAMA聯合)的心血管安全性與其單組分藥物的安全性相似，且通常是安全的。建議開始使用支氣管擴張劑的心力衰竭患者在使用支氣管擴張劑後的2-3周內密切隨訪心力衰竭惡化的症狀和體征[8]。

        心房顫動

        對於慢阻肺合並心房顫動的患者，使用吸入支擴劑和ICS時需按標準劑量。盡管有證據表明LAMA潛在增加心血管不良事件的風險可能，但LABA、LAMA和ICS藥物用於治療合並心房顫動的慢阻肺患者安全性尚可接受[8]。

        慢阻肺(急性加重)合並心血管疾病患者的非藥物治療

        鑒於共同的風險因素和可疑的共同病理生理機製，非藥物管理和幹預的整體方法也不可忽視。戒煙是慢阻肺和缺血性心髒病非藥物治療的關鍵。飲食調整可以在改善心血管和肺部健康方麵發揮作用。康複計劃包括有監督的運動訓練、教育和支持，對改善慢阻肺患者的預後非常重要。同時這些項目對缺血性心髒病和心力衰竭患者也很重要[8]。

        總結

        在發病機製方麵，慢阻肺和心血管疾病具有共同的風險因素和共同的病理生理機製，二者都存在全身炎症。AECOPD期間由於炎症等原因，可能導致心血管疾病失代償、發病率和死亡率增加。在疾病管理方麵，慢阻肺和心血管疾病患者由於擔心合並症疾病特異性治療的安全性而麵臨治療不足的風險;然而，研究表明預防AECOPD也同時能降低後續心血管事件風險，大多數吸入藥物療法的安全性良好。ICS和長效支氣管擴張劑治療慢阻肺合並心血管疾病患者是安全的[8]。

        參考文獻：

        [1] Cardiac Considerations in Chronic Lung Disease by Surya P. Bhatt (z-lib.org).

        [2] Halpin, D.M., et al., Risk of nonlower respiratory serious adverse events following COPD exacerbations in the 4-year UPLIFT(R) trial. Lung, 2011. 189(4): p. 261-8.

        [3] Goto, T, et al. Incidence of Acute Cardiovascular Event After Acute Exacerbation of COPD. J Gen Intern Med, 2018. 33(9): p. 1461-1468.

        [4] Kunisaki, K.M, et al. Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Events. A Post Hoc Cohort Analysis from the SUMMIT Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med, 2018. 198(1): p. 51-57.

        [5] Westerik JA, et al. Respir Res. 2017;18:31.

        [6] Rabe KF, et al. N Engl J Med. 2020;383(1):35-48.

        [7] Martinez FJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Mar 1;203(5):553-564.

        [8] Recio Iglesias J, Díez-Manglano J, López García F, Díaz Peromingo JA, Almagro P, Varela Aguilar JM. Management of the COPD Patient with Comorbidities: An Experts Recommendation Document. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020 May 7;15:1015-1037.

        審批編號: CN-95763 過期日期 2023-03-15