哮喘和慢阻肺都是氣道常見的炎症性疾病。慢阻肺的特征是小氣道疾病和肺實質破壞(即肺氣腫)共同導致的持續性氣流受限，通常由接觸有害氣體和顆粒引起，以吸煙最常見。哮喘的特征是支氣管收縮和氣道炎症引起的氣道狹窄。哮喘可能是發生慢阻肺的危險因素。嚴重哮喘時，氣道重塑等結構改變可導致氣道阻塞和氣道內徑變窄。約20%的阻塞性肺病患者同時具有上述兩種疾病的特征。因此，早在1961年就有學者提出了哮喘慢阻肺重疊(ACO)的概念，但這一說法在當時並未得到廣泛認可。

2009年，有文獻使用ACO來描述同時存在“非完全可逆性氣道阻塞”與“氣道可變性增加”狀態的患者。2017年，全球支氣管哮喘防治倡議(GINA)開始正式使用“ACO”一詞，也稱為哮喘+慢阻肺，用來描述“持續性氣流受限，同時具有與哮喘和與慢阻肺相關的臨床特征”的患者。同時，GINA也指出ACO不是對單一疾病實體的定義，而是對臨床使用的描述性術語，包括反映不同潛在機製的幾種不同的臨床表型。

圖1. 哮喘-慢阻肺重疊患者的病理生理學特征

ACO約占慢阻肺患者的10%~40%，占哮喘患者的15%~35%。我國一項研究結果表明，40歲以上氣流受限患者中ACO占比高達37.4%，然而，初診時65.3%的患者被診斷為哮喘，37.7%的患者被診斷為慢阻肺，還有一部分患者初診時被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫。與僅患哮喘或慢阻肺的患者相比，ACO患者肺功能更差，急性加重更頻繁，合並症患病率、住院風險、死亡率和醫療利用率更高，生活質量更差。

圖2. ACO被初診為其他疾病的概率

由於ACO患病率高，疾病負擔沉重，且容易被誤診為其他疾病，因此，更好地了解這部分患者是為其提供更科學的臨床管理方案的基礎，也是目前臨床上亟需攻克的難題。

ACO患者如何診斷?

目前有許多有助於診斷ACO患者的檢驗指標，但是由於目前沒有診斷金標準，因此不能判斷應采用哪些檢驗指標進行ACO的診斷。哮喘與慢阻肺可能表現出相似的症狀，也可能在診斷標準中有所重疊。

圖3. 哮喘-慢阻肺重疊患者的症狀表現

GINA4提出了一種“漸進式診斷方法”，綜合考慮患者發病年齡、呼吸症狀、肺功能、既往史、家族史、病程、胸部X線平片、急性發作症狀、氣道炎症等情況，提出診斷意見。同時使用肺功能檢查作為ACO患者診斷標準：支氣管擴張劑後FEV1/FVC降低(<正常值下限或<70%(GOLD))是診斷ACO的必要條件，支氣管擴張劑後FEV1增加>12%，且絕對值較基線增加≥400mL(顯著可逆性)可存在於ACO。

圖4. ACO的臨床特征

西班牙指南收集了26名呼吸科專家對ACO的診斷意見，提出診斷ACO的首選標準是既往哮喘史(88.5%)、煙霧暴露史(73.1%)和支氣管擴張劑後FEV1/FVC<0.7(69.2%)，並提出了哮喘-慢阻肺重疊的識別方法。

圖5. 西班牙呼吸學會識別ACO患者的算法

我國尚無公認的哮喘-慢阻肺診斷標準，但符合條件的患者可考慮哮喘-慢阻肺診斷。對於確診慢阻肺的患者，如存在可逆的氣流受限(吸入支氣管舒張劑後FEV1 改善率>12%，且絕對值升高>200 ml)、FeNO增高、誘導痰嗜酸性粒細胞增高、既往有哮喘病史，需考慮ACO診斷。對於已診斷為哮喘的患者，經過3~6個月規範治療後，仍然存在持續氣流受限(吸入支氣管舒張劑後FEV1/FVC<70%)、存在有害氣體或物質暴露史(吸煙或既往吸煙≥10包年)、高分辨率CT(HRCT)判斷存在肺氣腫以及肺功能檢查彌散功能下降，需考慮ACO的診斷。

與此同時，在我國一項多中心調查中，中國哮喘領域專家與慢阻肺領域專家通過會議，確立了一套ACO診斷標準，采用專家評分法、層次分析法和ROC曲線建立ACO診斷中國ACO篩查模型(CSMA)，之後對患有慢性氣道受限的患者進行了一項多中心、橫斷麵、隨機對照研究，發現CSMA診斷ACO的敏感性和特異性分別為83.33%和73.64%，與GINA指南中一致率為76.6%。

圖6. 中國ACO篩查模型(CSMA)

ACO患者該如何治療呢?

國內外指南對於ACO患者的治療指導建議，GINA 20214指出，對於同時具有哮喘和慢阻肺特征的患者，以哮喘治療。與哮喘相似，含有ICS的吸入治療是治療ACO患者的基石，不要在沒有ICS的情況下單獨給予LABA和/或LAMA。《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》建議合並哮喘或哮喘特征患者強烈推薦啟動含ICS的治療方案。 1

我國2020支氣管哮喘防治指南10推薦，聯合應用ICS/LABA/LAMA用於ACO患者的治療，三聯吸入製劑對於降低中重度急性加重和死亡的風險尤為重要，同時，ACO治療還應包括戒煙、肺康複、疫苗接種和合並症的治療。

一項真實世界橫斷麵調查，分析了來自美國、法國、德國、意大利、西班牙和英國的哮喘和慢阻肺患者的數據(9042例僅患有哮喘的患者，7119例僅患有慢阻肺的患者，以及523名ACO患者)，分析了真實世界中ACO患者的當前治療趨勢。結果表明，ICS/LABA/LAMA是治療哮喘-慢阻肺重疊的常見處方。

圖7. 哮喘、慢阻肺和ACO患者常見治療處方

與ICS/LABA相比，ICS/LABA/LAMA聯合應用可通過減少慢阻肺急性加重、改善肺功能有效治療ACO5。既往一項為期12周的隨機開放標簽交叉研究，評估了三聯布地奈德/福莫特羅+格隆溴銨相比ICS/LABA布地奈德/福莫特羅對於慢阻肺合並哮喘患者的治療效果，結果顯示，相比雙聯治療，三聯在提升FEV1、深吸氣量(IC)及FEF25-75%方麵有更顯著的臨床獲益(p< 0.01)。韓國一項為期48周的多中心、隨機、開放標簽、平行、非劣效研究，對ACO患者使用ICS+LABA或ICS+LABA+LAMA進行比較，探討了ICS+LABA與ICS+LABA+LAMA治療ACO的療效，結果發現與ICS+LABA相比，ICS+LABA+LAMA可顯著改善ACO患者的肺功能。綜上，可合理推測，對於ACO患者，固定裝置三聯將是合適的選擇。

圖8. ICS聯合支擴治療顯著改善哮喘-慢阻肺患者肺功能

總 結

ACO患者患病率高，誤診漏診率高，疾病負擔沉重，診斷標準尚不明確，為ACO的管理帶來巨大挑戰。國內外指南推薦使用三聯療法治療哮喘-慢阻肺重疊，三聯療法是哮喘-慢阻肺重疊的常見治療處方，與雙聯治療相比，三聯療法可顯著改善患者肺功能。

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審批編號: CN-95804 過期日期 2023-03-15