在1973年世界衛生組織(WHO)的第一次會議上，肺動脈高壓(PH)被定義為通過右心導管測量的平均肺動脈壓力(mPAP)≥25 mmHg。這個標準是任意選擇的，建立在仰臥位休息時mPAP不超過15mmHg的前提下。2009年，Kovacs等人的裏程碑式的論文為這一說法提供了科學證據，表明休息時正常的mPAP為14mmHg，正常上限為20mmHg。此外，不斷積累的數據表明，mPAP≥19 mmHg但低於血流動力學閾值25 mmHg的患者，死亡風險增加。因此，第六屆世界肺動脈高壓研討會(WSPH)期間提出了PH的修訂定義，建議將診斷閾值從25mmHg降低到20mmHg。由於mPAP不能將肺血管疾病與心輸出量或肺毛細血管楔壓的增加分開，因此定義中增加了肺血管阻力(PVR)>3Wood單位(WU)。還考慮了更低的PVR臨界值，因為2WU的PVR是正常的上限，更高的數值與預期壽命的減少有關。然而，目前還不清楚未來是否會在PH診斷中使用較低的PVR臨界值。

        這與目前PH的診斷途徑有什麼關係?

        目前的指南建議根據多普勒超聲心動圖對收縮期肺動脈壓力(sPAP)的無創性估計來確定PH的概率水平。根據三尖瓣反流噴射的最大速度(TRV)，右心室和右心房之間的壓力梯度(ΔP)可以用改良的Bernoulli方程(4×最大速度2)計算。通過加入來自下腔靜脈直徑和塌陷的估計右心房壓力(RAP)，可以得到估計的收縮期肺動脈壓力(eSPAP)[10]。根據目前的指南，PH的概率主要分配給超聲心動圖對TRV的肺部壓力的估計，從而忽略了估計的RAP，因為它不準確。如果TRV≤2.8 m-s-1，即eSPAP≤31 mmHg，無論是否存在其他超聲心動圖PH征象，診斷PH的可能性不大。TRV在2.9 m-s-1和3.4 m-s-1之間(即eSPAP為34-46 mmHg)與中度PH概率有關，TRV>3.4 m-s-1與高度PH概率有關。除TRV測量外，超聲心動圖征象也可用於評估PH的概率。這些 "間接PH征象 "包括評估右心室(RV)和右心房尺寸、室間隔變平、RV流出道上的血流模式(即肺部加速時間縮短和/或肺動脈多普勒信號缺損)以及估計的RAP(圖1)。

        a) 右心房(RA)和右心室(RV)擴張。此外，左心房(LA)和左心室(LV)由於充盈不足而表現出較小的尺寸。 b) 室間隔變平(白色箭頭)。 c) 通過連續波多普勒評估三尖瓣反流噴射的最大速度(TRV)以估計收縮期肺動脈壓力。d) 肺動脈(PA)擴張。 e) 多普勒PA加速時間縮短，收縮期中期PA缺口(箭頭)。 f) 用於估計右心房壓力的下腔靜脈(VCI)尺寸。D'Alto等人的研究表明，根據肺動脈平均壓力>20 mmHg的新血流動力學定義，TRV≥2.9 m-s-1對預測PH的存在具有最強的診斷價值(敏感性83%，特異性91%，陽性預測值為99%，準確性83%)。

        目前的TRV閾值是基於正常和安全範圍的限製。TRV≤2.8 m-s-1的較低閾值已在一個大隊列的1700名患者中得到驗證，PH值的患病率為72%。36 mmHg的eSPAP(即TRV為2.8 m-s-1(31 mmHg)，估計RAP為5 mmHg)能夠預測由侵入性測量的mPAP≥25 mmHg定義的PH，具有良好的敏感性(87%)，特異性(79%)和準確性(85%)。較高的TRV值產生較低的敏感性、較高的特異性和較低的準確性來估計PH的可能性。

        在本期的《歐洲呼吸雜誌》中，D'Alto等人根據新舊PH診斷定義，評估了超聲心動圖對PH和/或肺血管疾病的預測。在一個三級轉診中心的研究人群中，包括146名毛細血管前PH，94名毛細血管後PH和23名非PH患者，TRV≥2.9 m-s-1和≤3.4 m-s-1可預測PH，定義為mPAP >20 mmHg。TRV≥2.9 m-s-1的臨界值顯示出最強的PH概率(敏感性83%，特異性91%，陽性預測值為99%，準確性83%)。當考慮PVR>2WU時，TRV臨界值2.9 m-s-1仍對PH有預測作用，當與兩個或更多的間接PH征象相結合時，後者的預測作用略有提高。D'Alto等人首次證明了目前超聲心動圖對PH的預測策略(2015年歐洲呼吸學會(ERS)/歐洲心髒病學會(ESC)指南中的定義)對基於mPAP>20 mmHg，或沒有PVR>2 WU的PH新定義的有效性。

        D'Alto等人的研究及時地回答了一個關鍵問題：如果第六屆世界心髒病大會提出的修訂定義被采納，我們是否必須調整我們的PH概率TRV閾值?答案顯然是否定的：即使有創的mPAP降低到20mmHg，TRV≥2.9m-s-1仍然是合適的。間接PH值體征的附加值似乎有限。這是否令人失望?其實不然，有幾個原因。我們應該承認，分析的回顧性設計，主要關注TRV的價值，可能低估了PH引起的右心室微妙變化的作用。此外，納入的非PH人群(有心力衰竭、三尖瓣反流和肺部疾病的人群)數量較少，可能導致這些額外體征的重要性被削弱了。事實上，在這一人群中，左心室與房室的相互作用和房室前負荷的增加都可能對其診斷PH的鑒別價值產生影響。另一個解釋可能是與侵入性壓力測量相比，TRV的精度不高(與良好的準確性和可重複性形成對比)。最後，研究中排除的TRV信號質量不足的患者數量相對較少，反映了研究者在超聲心動圖成像方麵的高水平。這與其他研究顯示，約三分之一的患者不能獲得準確的TRV信號，而沒有可測量的TRV並不能排除PH的存在。因此，完整的超聲心動圖檢查與評估間接的PH標誌(即右心室、右心房、肺動脈血流和下腔靜脈的特征)仍然是必要的(圖1)。

        讓我們把問題反過來看：我們是否應該把TRV的閾值甚至降低到2.9 m-s-1以下?這可能很誘人，因為最近的研究證據表明，TRV高達2.7 m-s-1與全因死亡風險的增加有關。重要的是，這種較低的預後TRV閾值是否代表真正的PH診斷或僅僅是更晚期的潛在心肺疾病，還有待證明。D'Alto等人的研究並不支持在PH概率評估方麵的這種重大變化。實際上，這項出色的工作與Gall等人最近的分析一致，顯示將TRV截止值降低到31mmHg以下與預測由mPAP>20mmHg定義的PH的較低特異性和陽性預測值有關。也就是說，這項分析還顯示TRV和侵入性測量的sPAP之間的相關性很差，特別是在低肺壓時，這與以前的研究形成鮮明對比。作者還發現，根據新的血流動力學標準，較高的TRV截止值(但低於46mmHg)與間接PH征兆相結合，可以更準確地評估PH風險。D'Alto等人進行的分析證實，較高的TRV閾值3.1 m-s-1對預測mPAP >20 mmHg具有最高的診斷準確性。

        與mPAP的正常上限為20mmHg同時，Kovacs等人表明，侵入性測量的sPAP的正常上限為30mmHg。這一數值與無創超聲心動圖的TRV 2.8 m-s-1相對應，並加強了D'Alto等[13]提供的證據，即TRV截止值≥2.9 m-s-1對新的PH診斷標準有效。

        綜合來看，D'Alto等的數據表明，根據基於mPAP≥20mmHg的新診斷定義，2015年ERS/ESC指南中所述的當代超聲心動圖TRV閾值≥2.9m-s-1仍是PH概率的有力預測指標。

        參考文獻：

        van de Veerdonk MC, Vonk-Noordegraaf A, Vachiery JL. Unbowed, unbent, unbroken: predicting pulmonary hypertension using echocardiography. Eur Respir J. 2022 Aug 4;60(2):2200481. doi: 10.1183/13993003.00481-2022. PMID: 35926868.