跟著疫情海嘯而來的，是重症高峰。

近期全國多地醫院的ICU告急，隨之而來的問題不僅包括如何讓更多的重症患者得到救治，還包括如何治療才能提高重症患者的生存率和生存質量。

時至今日，對於重症新型冠狀病毒感染者，國內外的診療方案都推薦了多種治療方案，然而究竟哪種治療方案能給患者帶來長期的生存獲益和生活質量的改善，目前仍缺少研究證據。

近日，由澳大利亞莫納什大學Alisa M. Higgins領銜的研究團隊，在頂級醫學期刊《美國醫學會雜誌》(JAMA)上發表了一項重要研究成果[1]，給重症新型冠狀病毒感染者的治療方案選題提供了重要的臨床證據。

這項研究發布了發布了對4869名重症患者的180天隨訪結果，發現與對照組相比，IL-6受體拮抗劑提高重症新型冠狀病毒感染者6個月生存率的概率大於99.9%，抗血小板藥物提高6個月生存率的概率為95%，研究涉及的其他療法要麼無效，要麼可能對患者有害。

尤其值得一提的是，IL-6受體拮抗劑和抗血小板藥物給重症患者帶來的長期生存獲益，不僅沒有以犧牲患者的生存質量為代價，反而是改善了患者的生存質量。

據了解，這也是迄今最大規模的重症新型冠狀病毒感染者長期生存率和生存質量的研究。不難看出，這個研究結果對我國當前的疫情防治有重要價值。

一直以來，針對重症新型冠狀病毒感染者的臨床試驗主要評估短期結局，例如28天死亡率等，評估治療方案對重症新型冠狀病毒感染者長期生存率、殘疾和健康相關生活質量(HRQoL)的研究非常少。

有調查研究發現，對於重症患者而言，沒有嚴重殘疾的長期生存和可接受的健康相關生活質量可能比短期生存更重要[2]。世界衛生組織也呼籲，在新型冠狀病毒感染者的臨床管理中，應更多地探索治療方案對患者長期預後的影響[3]。然而，這個領域一直是個空白。

REMAP-CAP試驗是一項正在進行的國際多中心隨機平台試驗，旨在評估不同治療方案對重症新型冠狀病毒感染者的療效。到目前為止，REMAP-CAP試驗已經報告了6種治療方案的臨床結果(免疫調節劑、恢複期血漿、抗血小板藥物、抗凝血藥物、抗病毒藥物和皮質類固醇激素)。

不過之前發布的都是短期療效，這些藥物的短期療效是否會轉化為長期生存、殘疾和健康相關生活質量方麵的獲益，尚不清楚。Higgins團隊發起的這個長達180天的隨訪，填補了這一空白。

在介紹Higgins團隊的最新研究結果之前，我們有必要了解一下REMAP-CAP試驗的設計。

在2020年3月9日到2021年6月24日間，REMAP-CAP試驗在全球14個國家的197個中心招募了4869名重症新型冠狀病毒感染者。所有的患者通過計算機程序隨機化分組，分到免疫調節劑、抗病毒藥物、抗血小板藥物、恢複期血漿、抗凝血藥物和皮質類固醇激素六個組中。

免疫調節劑組的患者隨機接受IL-6受體拮抗劑托珠單抗和sarilumab，IL-1受體拮抗劑anakinra，幹擾素β-1α，或不接受免疫調節劑的治療;抗病毒組的患者隨機接受洛匹那韋-利托那韋，羥氯喹，洛匹那韋-利托那韋聯合羥氯喹，或不接受抗病毒治療;抗血小板組的患者隨機接受阿司匹林、P2Y12抑製劑(氯吡格雷、prasugrel或替格瑞洛)，或不接受抗血小板療法。

研究的主要結果是6個月內(隨機化後180天)的全因死亡率。與對照組相比，危險比(HR)小於1代表生存率提高(優勢)，HR大於1代表生存率惡化(劣勢);如果HR大於0.83，則代表結果的相對改善小於20%，這意味著無效。

有了上麵的背景知識，我們就可以來看Higgins團隊的研究結果了。

在入組的4869名重症新型冠狀病毒感染者中，隻有4107人有180天的隨訪結果。總的來看，180天隨訪期結束時，1517名患者(36.9%)死亡，其中91人(6%)死於出院和180天隨訪結束之間。

具體來看，與各自的對照組相比，IL-6受體拮抗劑提高重症新型冠狀病毒感染者6個月生存率的概率大於99.9%(調整後的HR，0.74)，抗血小板藥物提高6個月生存率的概率為95%(調整後的HR，0.85)。與對照組相比，抗凝血藥物(HR=1.13)、恢複期血漿(HR=0.99)和洛匹那韋-利托那韋(HR=1.06)無效的概率很高。值得注意的是，與對照組相比，羥氯喹(HR=1.51)，以及洛匹那韋-利托那韋聯合羥氯喹(HR=1.61)讓患者生存率惡化的概率高達96.8%。皮質類固醇激素也沒有帶來長期的獲益，研究提前終止。

▲ 不同治療方案的效果

從生存質量方麵來看，IL-6受體拮抗劑治療改善了無器官支持的天數。此外，在所有幸存者中，改善HRQoL的概率為87.0%，減少殘疾的概率為92.6%，這表明生存的改善並不是以生存質量差為代價的。

▲ 不同治療方案對生存質量的改善情況

總的來說，這項迄今最大規模的研究表明，IL-6受體拮抗劑和抗血小板藥物很有可能改善重症患者的長期生存率，而且不會導致幸存者的健康相關生活質量降低。

就在今年的12月21日，美國FDA正式批準了托珠單抗用於住院的成人新型冠狀病毒感染者[4]，這也是第一個獲得FDA正式批準的治療新冠的單抗類藥物。在我國的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中，托珠單抗也已經被納入[5]。

希望Higgins團隊的這項研究成果能幫助更多的重症新型冠狀病毒感染者康複。

參考文獻：

[1].Writing Committee for the REMAP-CAP Investigators, Higgins AM, Berry LR, et al. Long-term (180-Day) Outcomes in Critically Ill Patients With COVID-19 in the REMAP-CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022. doi:10.1001/jama.2022.23257

[2].Auriemma CL, Harhay MO, Haines KJ, et al. What Matters to Patients and Their Families During and After Critical Illness: A Qualitative Study. Am J Crit Care. 2021;30(1):11-20. doi:10.4037/ajcc2021398

[3].Clinical Management of COVID-19: Interim Guidance. World Health Organization; 2020. Accessed March 11, 2022. https://apps.who.int/iris/handle/10665/332196

[4].https://www.roche.com/media/releases/med-cor-2022-12-21

[5].http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-03/15/5679257/files/49854a49c7004f4ea9e622f3f2c568d8.pdf