病曆摘要與診療經過

　　患者， 女， 58歲。因“咳嗽、咳痰3個月，低熱1周”入院。外院CT檢查顯示兩下肺多發小結節灶，左下肺後基底段片狀實變影，縱隔淋巴結腫大(圖1、3)。經阿奇黴素、左氧氟沙星、林可黴素等抗炎後患者症狀無好轉。患者多年前有股骨結核和結核性胸膜炎病史。入院查體:體溫37.6℃，餘正常。

常規檢查不能明確診斷

　　入院後查血常規中性粒細胞百分數略高，血沉稍快、C反應蛋白略高，尿常規紅細胞(2+)，結核菌素純蛋白衍生物皮試(PPD) 5U(+)，PPD 1U(-);抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、血清血管緊張素轉換酶、β-D-葡聚糖檢測(G)試驗、血清半乳甘露聚糖檢測(GM)試驗、風濕全套、腫瘤標誌物均(-)，痰病原學檢查、痰病理細胞(-)。

兩次纖支鏡肺活檢(TBLB)病理提示炎性病變

　　入院後行纖支鏡檢查，見支氣管黏膜腫脹，散在粟粒樣結節(圖5)，以主支氣管、下葉支氣管為甚 。黏膜活檢病理示上皮增生，黏膜下見大量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞浸潤;支氣管刷檢及咳出物未找見癌細胞及抗酸杆菌。因診斷不明，一周後再次纖支鏡檢查。管腔病灶大體同前，右中葉肺泡灌洗液檢查示細胞總數5.8×106/ml，吞噬細胞75%，淋巴細胞14%，嗜中性粒細胞6%，嗜酸性粒細胞5%，灌洗液ACE 9U/L， TBLB病理考慮為炎症病變。

正電子發射體層攝影(PET)顯示多處放射濃聚

　　為排除惡性腫瘤，行PET/CT檢查，結果示兩肺多發近胸膜結節影、條狀軟組織影，伴縱隔淋巴結增大;氟脫氧葡萄糖(FDG)代謝異常增高，延遲顯像SUV最大值變化不一，考慮炎症改變可能性大;鼻腔前方、口腔內、雙側頸部淋巴結、喉部及左右支氣管FDG 彌漫輕度攝取，考慮炎症可能性大。

胸腔鏡下手術終見分曉

　　在各種無創及微創檢查不能明確診斷的情況下，患者轉入胸外科行胸腔鏡下左下肺結節切除術。術後病理顯示:(左肺)片狀纖維化病變，多量肉芽腫，中央有壞死，周圍為上皮樣細胞、多核巨細胞，部分區域中性粒細胞浸潤(圖6)。病灶區小血管壁增厚、管腔狹窄，慢性炎細胞浸潤。酶標CD68(+)，六胺銀(-)，PAS(-)，抗酸(-)。經病理專家會診後診斷為壞死性結節樣肉芽腫病(NSG)。

激素治療有效

　　診斷明確後予患者潑尼鬆20 mg bid，治療3~4天後患者體溫正常，咳嗽明顯緩解，兩周後複查CT，肺部小結節病灶幾乎完全消失，縱隔淋巴結顯著縮小(圖2、4)。

討論

　　1973年利博維(Liebow)首先將壞死性結節樣肉芽腫病定義為一種獨立的血管炎性肉芽腫病。該病發病率低，少有報告。截至2002年，國外報告的該病僅120餘例。目前對於NSG的發病機製尚不清楚，部分學者認為可能與免疫機製有關。

臨床表現

　　NSG多見於成年人，發病年齡多在40~60歲，兒童罕見，女性發病率高於男性。患者臨床表現輕微且多無特異性，以咳嗽、胸痛、發熱和全身不適多見。15%~25%的患者可無任何症狀。本病肺外累及少見，可有眼、腦、周圍神經、骨骼肌、消化道累及，偶有皮損、視覺損傷等。影像學表現缺乏特異性，可表現為浸潤影，大片的實變、空洞，肺內單發或多發的結節影，縱隔淋巴結腫大，胸膜增厚，胸腔積液等，以雙肺多發的結節影為多見。

診斷壞死性結節樣肉芽腫病(NSG)。

　　NSG的診斷主要依靠病理檢查。其病理特征為:非幹酪樣壞死性肉芽腫形成和壞死性血管炎。NSG肉芽腫由上皮細胞、淋巴細胞、多核巨細胞等構成，中央可見凝固性壞死。壞死性肉芽腫可直接侵入肺小血管壁，導致血管壁增厚、管腔狹窄或閉塞，形成以血管為中心的梗死樣壞死是NSG的典型特征。PAS染色、抗酸染色陰性，可排除特殊病原體感染引起的肉芽腫性病變。本病例就是通過病理所見同時具有肉芽腫形成和壞死性血管炎這兩大特征而確診的。

鑒別診斷

　　1. 韋格納肉芽腫 NSG和韋格納肉芽腫難以區別，病理都以肉芽腫形成和壞死為主要表現，區別在於後者壞死較嚴重，影像學上多見空洞，病變呈惡性過程，多伴有上呼吸道和腎髒的累及，症狀多較嚴重，預後較差。此外ANCA檢查在韋格納肉芽腫病中陽性率很高，尤其胞漿型(C)-ANCA，在韋格納肉芽腫進展期患者，可有95%呈陽性。本病例ANCA檢查陰性、臨床呈良性過程等均不支持韋格納肉芽腫診斷。

　　2. 結節病 NSG和典型結節病的關係至今仍不清楚，兩者具有相似的臨床表現、病理特點和預後，到底是一種疾病的兩個亞型還是兩種獨立的疾病目前尚存在爭議。結節病典型的影像學表現為對稱的縱隔淋巴結腫大，及沿氣道分布的小結節影和纖維化，血和肺泡灌洗液中ACE升高，尿鈣高，肺外表現較NSG多見。結節病的病理為類上皮細胞、多核巨噬細胞、淋巴細胞聚集形成肉芽腫，但無幹酪樣壞死是其特征。NSG凝固性壞死較結節病顯著。

　　3. 結核 典型的結核病肉芽腫為幹酪樣壞死性肉芽腫，抗酸染色可陽性，少見血管炎性改變。典型的影像學改變為兩上肺和鎖骨上下區浸潤影、纖維組織增生、空洞樣改變。

　　4. 支氣管中心性肉芽腫 肉芽腫病變圍繞支氣管和細支氣管，導致後者的破壞，但無血管損害。影像學上病變處以實變為主要表現，而非結節樣改變。

　　5. 淋巴瘤樣肉芽腫病 淋巴瘤的瘤前期病變，主要表現為淋巴細胞的不典型增生，可見少量肉芽腫性改變，浸潤細胞以淋巴細胞、漿細胞為主。對激素治療反應差，化療有較好療效。

治療及預後

　　該病預後較好，部分無症狀患者未給予治療，在隨訪過程中未發現病灶進展。對於症狀嚴重或病灶進展的患者可予糖皮質激素治療，療效較好。對於激素治療過程中疾病進展或激素治療後複發者，或在激素治療過程中出現不能耐受的不良反應者，可加用免疫抑製劑治療，如環磷酰胺、苯丁酸氮芥等，但目前相關報告較少。

　　在予激素治療前，必須排除感染性肉芽腫可能，如結核、真菌等。本病例對激素治療反應非常好。

小結

　　1. 對肺內多發結節影、病理檢查肉芽腫伴壞死的病例，需考慮壞死性結節病樣肉芽腫病的可能。

　　2. 肉芽腫在PET檢查時會出現假陽性，對於常規檢查不能明確診斷者，需及時考慮行有創檢查，以尋求病理學依據。

　　3. 壞死性結節病樣肉芽腫病是一種少見的疾病，其診斷有賴於病理檢查結果，該病對糖皮質激素治療反應好，預後佳。

　　　　 圖1 治療前雙肺多發性小結節影

　　圖2 治療後雙肺陰影顯著吸收

　　圖3 治療前縱隔淋巴結腫大

　　圖4 治療後縱隔淋巴結明顯縮小

　　圖5 纖支鏡所見支氣管黏膜顯著腫脹、散在粟粒樣結節

　　圖6 HE染色 非幹酪樣壞死性肉芽腫結節，中心為凝固性壞死，周圍見多核巨細胞、類上皮細胞浸潤