《全球哮喘防治創議》(GINA) 為哮喘管理和預防提供了全麵和係統方案。初始版本發表於1995年。十幾年來方案不段更新。

　　最新發表的GINA2009年版為首次專門針對5歲以下這一特殊年齡段兒童的哮喘指南，包括《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》（以下簡稱《策略》）和《5歲以下兒童哮喘管理和預防指南袖珍本》（以下簡稱《袖珍本》）。

　　相對於之前版本，GINA2009年版對危險因素與哮喘、高度提示哮喘的診斷、5歲以下兒童哮喘的診斷和治療等知識點有較多更新，本文結合文獻闡述指南要點及修改理由。

危險因素與哮喘

　　對於吸煙及藥物、食物、添加劑（如哮喘症狀與其有關）采取避免措施有助於哮喘控製和減少藥物使用。

　　《袖珍本》提及對於屋塵蟎、動物皮屑、蟑螂、室外花粉、室外和室內黴菌，推薦合理的避免策略，但未顯示有臨床作用 。在《策略》中，一項薈萃分析質疑避免屋塵蟎對哮喘治療的作用，而且尚無證據表明抗屋塵蟎措施能預防哮喘發作。對於寵物致敏原，暴露與寵物致敏原致敏之間的關係不明確，目前尚無足夠數據支持或反對家中養寵物，除非該兒童已對這種寵物過敏。蟑螂致敏原致敏與哮喘發生風險增加有關。鏈格孢屬真菌不僅是兒童哮喘發生的主要危險因素，且與其嚴重度有關。

高度提示哮喘的臨床症狀

　　喘息兒童如具有以下臨床症狀，則高度提示哮喘：① 多於每月1次的頻繁發作性喘息；② 活動誘發的咳嗽或喘息；③ 非病毒感染所致的間歇性夜間咳嗽；④ 季節變化的喘息；⑤喘息症狀持續至3歲以後；⑥症狀出現或惡化與吸入變應原（屋塵蟎、寵物、蟑螂和真菌）、運動、花粉、呼吸道（病毒）感染、強烈的情緒變化和吸煙有關；⑦ 患兒 “感冒”反複發展到肺部，或需10天以上藥物治療才好轉；⑧ 哮喘藥物使用後症狀改善。

　　相比之前GINA版本及我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（中華醫學會兒科學分會呼吸學組和《中華兒科雜誌》編輯委員會2008年修訂），GINA2009年版增加了高度提示哮喘診斷的臨床症狀特點（鑒別診斷見表1）。

診斷試驗

　　5歲以下兒童哮喘的確診很困難，喘息和咳嗽等呼吸道常見症狀普遍存在於非哮喘患兒，尤其是3歲以下兒童。並非所有兒童喘息都是哮喘，年齡越小,其他診斷解釋反複喘息的可能性越大。5歲以下兒童哮喘診斷困難與肺功能試驗（5歲以上兒童及成人哮喘診斷的關鍵工具）在這一年齡段不可靠有關。

　　若應用速效β2受體激動劑和吸入皮質類固醇（ICS）後臨床症狀改善，停止治療後加重，可協助哮喘診斷。特應性體質或變應原致敏可協助診斷兒童哮喘，早期變應原致敏增加了喘息兒童診斷哮喘的可能性。絕大多數3歲以上哮喘患兒具有特應性體質，特異性致敏原是哮喘發展的重要危險因素之一。

　　早期兒童哮喘的診斷主要取決於症狀和詳細臨床評估（家族史和體格檢查） 。對於5歲以下哮喘患兒，不能應用肺功能監測病情，基於呼吸道症狀的哮喘管理計劃與基於肺功能自我監測的管理計劃具有相同作用。

治 療

　　ICS 與較年長兒童和成人相同，吸入治療成為5歲以下兒童哮喘治療的基石(A級證據)。對於5歲以下哮喘患兒，ICS具有顯著臨床療效，可增強肺功能、減少無症狀天數、減輕症狀、減少額外藥物使用、減輕看管者負擔、減少全身皮質類固醇使用和急性發作次數。但ICS治療2年未顯示誘導哮喘緩解，當治療停止後症狀幾乎總是重新出現。GINA2009年版更新了不同ICS的“小”劑量數值（表2）。

白三烯調節劑對於2～5歲哮喘患兒，白三烯調節劑可減輕病毒誘發的間歇性哮喘病情加重。其可減少急性發作次數，但不能減少就診頻率、潑尼鬆龍的使用、急性發作持續時間及無哮喘症狀天數。

茶堿盡管幾項針對5歲以下兒童的研究表明常規使用茶堿有一定作用，但其作用大多不顯著，療效明顯低於ICS，而副作用更常見。

吸入型長效β2受體激動劑（LABA）LABA或LABA聯合ICS尚未在5歲以下兒童中進行充分研究。因此不推薦在該年齡段使用LABA控製哮喘。

治療策略若小劑量ICS不能控製哮喘病情，可增加ICS劑量、加用白三烯調節劑、茶堿或小劑量口服皮質類固醇數周，直到哮喘控製（D級證據）。若具備最佳吸入技術、且患兒依從治療，增加ICS劑量是最佳選擇。

　　GINA2009年版首次針對5歲以下兒童以圖表式列出哮喘治療方案（見圖），亦首次提出5歲以下兒童哮喘急性發作首次評估（輕度和重度）的具體標準（表3）。

圖 5歲以下兒童哮喘管理和控製方案