病曆摘要

　　患者女性，28歲，因間斷低熱、咳嗽伴左側胸痛、氣短2個月，於2002年5月28日入院。

　　患者於2002年3月勞累後出現午後低熱，體溫在37.5℃～37.8℃，伴少量刺激性幹咳。4天後無特殊誘因出現左側胸部隱痛，深呼吸及平臥位時加重，且胸痛呈進行性加重。活動後感胸痛、氣短。於當地醫院經拍胸片、超聲檢查示“左側胸腔積液”，予穿刺抽液，為粉紅色乳糜樣液體。考慮為“結核性胸腔積液”，給予抗結核治療，同時加用潑尼鬆30 mg/日及對症治療，半月後胸水無明顯減少。患者自發病以來午睡時偶有盜汗，無明顯乏力、納差、咯血、消瘦、無夜間陣發性呼吸困難，體重無明顯改變。

　　既往史　幼年時曾患“白癜風”，後治愈。2001年12月突發“左側氣胸”，經保守治療後好轉。個人史　無煙酒嗜好，未婚未育，月經史無異常。家族史　無遺傳性疾病史。

　　入院查體T 36.5℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 100/60 mmHg。肢體無水腫，無紫紺及杵狀指。頸靜脈無怒張。全身淺表淋巴結未觸及異常腫大。胸廓無畸形，左下肺叩診濁音，聽診呼吸音低，雙肺未聞及幹、濕性羅音。心、腹檢查未見明顯異常。脊柱、四肢無畸形，各關節活動如常，無紅腫或壓痛。

入院診斷：左側胸腔積液原因待查。

最終診斷：經手術肺活檢病理檢查確診為肺淋巴管肌瘤病(LAM)。。

診療經過

　　患者入院後予胸腔穿刺抽液及對症治療，經專科討論考慮為肺淋巴管肌瘤病(LAM)的可能性大，考慮在手術結紮胸導管的同時行肺活檢以進一步確診。患者於6月14日接受全麻下開胸手術，結紮胸導管，滑石粉胸膜表麵塗抹以達到胸膜粘連的目的，並行肺活檢。術中見雙肺彌漫性小泡狀改變，組織水腫，經病理檢查確診為LAM。

　　胸腔積液檢查:淡粉色乳糜樣，有核細胞總數900/mm3，白細胞50/mm3，比重1.038，蛋白10.2 g/dl，乳酸脫氫酶(LDH) 64 U/L，葡萄糖(GLU )141 mg/dl，膽固醇(CHO) 80 mg/dl，甘油三酯(TG) 235 mg/dl，乳糜試驗(+)，普通細菌培養(-)，鏡下見大量淋巴細胞、間皮細胞，未見瘤細胞。

　　胸部高分辨CT(HRCT):雙肺紋增多，紊亂，雙肺彌漫性薄壁囊泡樣改變(見圖1)。超聲心動圖:少量心包積液， 腹部B超:肝、膽、胰、脾、雙腎均未見異常。核素淋巴顯像:考慮左側乳糜胸為胸導管上段有瘺道進入胸腔。肺功能:一秒鍾用力呼氣量占預計值百分數( FEV1%pred )42.3%；最大肺活量占預計值百分數(FVC% pred)69.5%；一秒量占最大肺活量百分數(FEV1/FVC)53.0%；殘氣容積占預計值百分數(RV%pred)166%；肺總量占預計值百分數(TCL%pred)94.6%； 殘氣量占肺總量百分數(RV/TLC%)173%。氣道可逆試驗改善11.8%，一氧化碳彌散量(DLCO) 20.6%。提示:混合性通氣功能障礙，彌散功能障礙。

　　血氣分析(不吸氧狀態):pH 7.43，PO2 72.9 mmHg，PCO2 31.3 mmHg， 堿剩餘(BE)-2.7，HCO3- 20.8 mmol/L。

　　圖1　胸部高分辨CT(HRCT)顯示雙肺彌漫性薄壁囊狀改變及左側胸腔積液

　　圖2　X線胸片左側胸腔積液

圖3　肺組織病理顯示擴張的淋巴管及異常增生的平滑肌

圖4　LAM的標記抗體HMB-45在增生的平滑肌細胞染色陽性

病例討論

　　總結本例有如下特點:⑴女性，28歲。⑵因低熱、咳嗽、左胸痛入院。⑶左側氣胸一次。⑷左側乳糜胸(見圖2)。⑸胸部HRCT示雙肺彌漫性薄壁囊性改變。這些臨床特點強烈提示LAM的可能。患者在入院前主要的臨床發現為乳糜胸，臨床醫師忽視了氣胸史，普通CT上也未發現雙肺的囊性改變。因此當時診治的重點為乳糜胸，並給予了抗結核治療。

　　LAM是乳糜胸的一個罕見原因。在北京協和醫院，除特發性乳糜胸外，乳糜胸的主要原因為創傷性及結核(見表1)，其他原因如淋巴瘤及絲蟲病等也要注意。本例在鑒別診斷時需要仔細考慮這些疾病的可能。但由於同時合並雙肺彌漫性囊狀病變及氣胸史，診斷的天平明顯地指向罕見疾病LAM。雙肺彌漫性囊性病變也需要與一些疾病相別，如肺氣腫、肺間質纖維化(蜂窩肺)、囊性支氣管擴張、組織細胞增生症X，及肺囊性纖維化等。根據病史及臨床特點，鑒別起來並不難。HRCT在區分這些病變的特點時有突出的優勢，對於了解病變類型，分布及特征很有幫助。

　　LAM是一種原因不明的彌漫性肺部疾病，主要病理改變為肺間質、支氣管、血管和淋巴管內出現未成熟的平滑肌異常增生。臨床上有如下特點:⑴幾乎所有的病例均為育齡期婦女；⑵自發性氣胸 ；⑶乳糜胸，氣胸和乳糜胸可反複發生；⑷部分病人有少量咯血；⑸慢性進展的呼吸困難；⑹肺功能顯示阻塞或混合性通氣功能障礙，部分病人可逆試驗陽性，殘氣量增加。血氣提示有低氧血症。⑺HRCT示雙肺彌漫性囊性改變。⑻肺外可有腎或腹膜後等病變。⑼開胸肺活檢可確定診斷。與黑色素瘤相關的HMB 45抗體陽性為LAM的標記性抗體。雌激素受體(ER)及孕激素受體(PR)常為陽性。

　　本例提示我們，對於有氣胸、乳糜胸的病人，需要作胸部HRCT進一步了解肺部病變，除外有無肺氣腫、肺大皰、結核、腫瘤等。如果發現囊性改變，應考慮LAM的可能。

　　LAM的治療目前尚無成熟的意見，由於病例數少，很難進行臨床研究來確定某一種治療的效果。目前一般認為LAM與雌激素有一定的相關性。治療方麵有如下選擇:⑴孕激素治療⑵雙側卵巢切除⑶三苯氧胺治療⑷減少雌激素釋放的激素。但這些治療方法的效果目前尚缺乏足夠的證據。病情嚴重者可考慮肺移植。其他支持治療包括:氧療，如果肺功能可逆試驗陽性，可給予β2受體興奮劑；用肺炎及流感疫苗等預防肺部感染。

　　LAM的生存時間大約在10～20年。對於妊娠問題，肺功能正常者，妊娠的風險不大；而肺功能下降者則應避免妊娠。

　　在因特網上，有一些專門介紹LAM的網站。其中較為常用的包括美國的LAM基金會(http://lam.uc.edu)及英國的LAM Trust (http ://www.lam trust.co.uk)。為病人及醫護人員提供有關LAM的信息和支持。

　　在本例病例確診後，於6月25日對本例再次進行會診討論。

　　劉鴻瑞教授(病理科):肺活檢標本肉眼見肺膜表麵多個隆起，直徑0.1～0.2 cm，切麵見肺為多囊狀，直徑0.1～0.5 cm，囊內壁光滑。鏡下(圖3)見肺組織呈囊狀，可見部分正常肺泡及擴張肺泡，肺泡間隔有豐富的梭形、長核、胞漿豐富的平滑肌樣的細胞。免疫組化示LAM的標記抗體HMB45(+)(圖4)，PR(+)，ER(-)。病理特征符合LAM，可確診。

　　林守清教授(婦科內分泌):通過回顧性病史詢問(可靠性要差一些)，該患者出現氣胸及乳糜胸均發生在月經周期，提示本例疾病加重與雌激素水平有關。患者在上中學時即有活動耐力下降，提示病程已經較長。根據文獻資料，LAM的治療需要針對雌激素治療，但尚無確切的依據。對於本例，在對婦科內分泌係統幹預之前，宜先觀察至少2個月經周期。在第一個周期，測量其基礎體溫及填寫臨床症狀日記，了解呼吸道症狀出現的規律。在第二個周期，選擇幾個時間點測定雌孕激素的水平及其變化。在第三個周期再考慮幹預方法。對於這樣一個年輕女性病人，治療將首先考慮大劑量孕激素療法，如婦康或安宮黃體酮，也可選用孕激素受體拮抗劑咪啡司酮。卵巢切除不作為首選，可放在後麵考慮。由於本例病理示ER陰性，抗雌激素治療療效可能要差一些。而且三苯氧胺對子宮內膜也有一定影響，暫不考慮。

　　朱元玨教授(呼吸科):LAM較為罕見，但其臨床表現如咯血、氣胸、乳糜胸和呼吸困難在日常工作中經常碰到。LAM的HRCT有特征性改變，相信大家看過本例之後印象深刻。希望呼吸科醫師一定要養成習慣，自己讀片，而不僅僅是看放射科出的報告。LAM的囊狀改變與小氣道平滑肌增生後阻塞氣道導致遠端擴張有關，沒有明顯的肺間質改變。文獻報道，LAM在肺移植後供體肺還可出現LAM的表現，因此，在其發病機製完全揭示之前，臨床上的治療較為困難。

點評

　　本次再次推出一個罕見病是希望大家能從其診治過程得到啟發。本病表現為常見病，卻是罕見病。病人在入院前經過一係列的檢查和治療，並按結核性胸膜炎治療。在入院後，病房主管醫師雖然沒有診斷LAM的經驗，但很快做出了正確的判斷並經病理證實。其中有兩點需要注意:⑴平時的鑒別診斷麵要廣，如本例是一個典型的LAM病例:育齡期女性/氣胸/乳糜胸/雙肺囊性改變，其診斷已經呼之欲出。LAM雖然罕見，大家沒有什麼經驗，但由於平時在鑒別診斷中經常提起它，因此在理論上對它並不陌生，所以獲得了迅速診斷。⑵HRCT的價值。由於本例在普通CT上不易覺察到典型的薄壁囊泡樣改變，而在HRCT下卻十分明顯。對於任何懷疑肺氣腫/肺大皰的病變，HRCT應更有優勢，而且本例的肺功能提示殘氣量增加，在選擇CT時應申請HRCT。對於這一病例的治療，林教授也做了很好的討論。由於目前的治療方法並無確切依據，根據每個病人的基礎狀況選擇治療方案十分重要。而對於這樣一個少見病，病人間以及病人和專業人士間的互相支持也很重要，因特網為此提供了很好的工具。

　　(陳燕　徐凱峰)