病史

　　患兒女性，4歲6個月，主因“入睡打鼾、張口呼吸2年，加重3個月”入院。 入院前2年，患兒在呼吸道感染後出現入睡打鼾，偶有張口呼吸。患兒易患呼吸道感染，5～6次/年，症狀為流涕、鼻堵、咳嗽等，每當呼吸道感染時打鼾症狀加重，治療上呼吸道感染後打鼾略有好轉。入院前3個月，患兒在上呼吸道感染後入睡打鼾加重，夜間憋氣明顯，反複出現呼吸暫停。當地醫院拍鼻咽側位片示：腺樣體肥大。我院纖維喉鏡檢查示：腺樣體肥大。患兒自發病以來，精神好，白天無嗜睡。否認家族遺傳病史。

　　查體

　　體重20 kg，呼吸20次/分，脈搏86次/分，血壓為85/60 mmHg。營養中等，精神好，清醒時呼吸平穩，胸廓對稱，雙肺呼吸音通暢。心音有力，律齊，腹平軟，肝脾未及。局部情況：雙側下鼻甲黏膜腫脹，略蒼白，咽部無充血，雙側扁桃體腫大Ⅲ度，咽腔狹窄，雙側鼓膜粉紅、內陷。

　　輔助檢查

　　鼻咽側位片示腺樣體肥大，腺樣體/鼻咽腔（A/N）比值=0.75，氣道狹窄。纖維鼻咽喉鏡檢查示腺樣體肥大，占後鼻孔3/4。聽力檢查：聲阻抗示雙耳B型曲線；電測聽示雙耳平均聽力45dB。

　　診治經過

　　患兒入睡後鼾聲明顯，呼吸費力，睡眠監測提示呼吸暫停/低通氣指數（AHI）為25，以阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）為主，阻塞性呼吸暫停指數（OAI）為18，平均血氧飽和度（SpO2）為92%，最低為80%，考慮診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、腺樣體肥大、扁桃體肥大。

　　術前常規檢查無明顯異常，遂行全麻加插管下腺樣體、雙側扁桃體切除術及雙側鼓膜置管術。

　　術後給予抗炎、霧化治療，鼻腔衝洗，鼻噴激素治療，患兒打鼾症狀明顯緩解，夜間入睡安靜，無明顯鼾聲。術後6個月複查睡眠監測示AHI=2.3，平均SpO2為98%，最低為92%。複查聽力檢查：電測聽示雙耳平均聽力15dB。患兒呼吸道感染次數明顯減少，6個月隻發生1次。

　　討論

　　定義及病因

　　OSAHS的定義為睡眠過程中部分和（或）間斷全部上氣道阻塞，擾亂睡眠過程中的正常通氣和睡眠結構，引起一係列臨床改變。

　　兒童OSAHS的病因包括解剖因素、先天性疾病及其他因素，腺樣體和扁桃體肥大是引起兒童OSA的最常見病因。肥胖也是兒童OSAHS的常見病因之一，值得引起注意的是，隨著肥胖發生率的增高，肥胖伴OSAHS的發病率也有所升高。除了鼻咽、口咽氣道狹窄以外，各種引起鼻腔狹窄的疾病也可引起OSAHS，常見的疾病包括過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻阻塞、鼻中隔偏曲等。各種顱麵畸形也是兒童OSAHS的常見病因。顱麵畸形類型不同，阻塞平麵和原因也不同。如唐氏綜合征患兒有中麵部發育不全，還有舌體肥大和肌張力低下；小下頜畸形綜合征患兒有舌咽水平的阻塞；軟骨發育不全患兒的阻塞則與中麵部發育不良有關。研究證實，在部分兒童OSAHS中存在神經肌肉調控的異常，當上氣道神經肌肉的功能減低或消失時，上呼吸道在睡眠時即可能出現塌陷。對該患兒氣道阻塞部位的分析見上圖。

　　診斷

　　兒童OSAHS患病率高達3%，2～6歲是兒童OSAHS高發期，因為在該時期，兒童扁桃體和腺樣體相對於氣道的體積最大。最常見的症狀包括夜間打鼾、張口呼吸、呼吸困難，許多患兒以“打呼嚕”就診。患兒打鼾為持續性，家長可能注意到患兒張口呼吸，呼吸停止以及胸壁起伏，嚴重的病例在夜間睡眠時還會出現憋氣，呼吸困難。有的患兒睡眠不安，頸部過度後仰，還可出現口吐白沫、多汗和遺尿。該患兒夜間即需要家長輪流看護，家長須經常搖醒患兒使其恢複正常呼吸。

　　診斷兒童OSAHS最可靠、最重要的工具是多導睡眠監測（PSG），診斷金標準是整夜PSG。若年齡較小的患兒不能配合PSG檢查，可以行簡易的初篩檢查，如夜間持續脈搏和血氧飽和度監測，也有助於診斷。

　　國際上兒童OSAHS的PSG標準尚未完全統一。目前較為公認的標準是在每晚睡眠過程中，AHI＞5或OAI＞1。2007年中華醫學會耳鼻咽喉科學分會製定了《兒童OSAHS診療指南草案（烏魯木齊）》，其中兒童OSHAS病情程度的判斷依據見左表。

　　本患兒有明確夜間打鼾、張口呼吸及憋氣病史，睡眠監測示AHI=25，OAI=18，伴夜間低氧血症，故OSAHS診斷明確。

　　治療方法選擇

　　因為引起兒童OSAHS最主要的原因是腺樣體肥大和扁桃體肥大，所以手術切除腺樣體、扁桃體是治療兒童OSAHS的主要方法。大部分患兒手術效果良好，手術有效率為90%，若合並鼻炎、中耳炎，應同時治療。

　　患兒出院後6個月隨訪顯示，患兒夜間無鼾聲，呼吸暫停消失，無明顯呼吸道感染。睡眠監測及聽力檢查正常。

　　對腺樣體及扁桃體切除術後，打鼾緩解仍不滿意的患兒，可行持續氣道正壓（CPAP）治療。CPAP是長期或暫時治療兒童OSAHS的有效方法，嬰兒和兒童對CPAP治療的耐受性好。

　　由於腺樣體、扁桃體是兒童的免疫器官，對於＜5歲兒童的腺樣體、扁桃體切除手術，有家長或醫師可能擔心其會影響患兒免疫功能。實際上，大部分國內外關於扁桃體切除手術前、後患兒的血清免疫球蛋白、T細胞及B細胞的分析報告均顯示，其變化均在正常範圍內，並不影響機體整體和局部的免疫功能水平。