病曆摘要

　　主訴

　　患者男性，33歲，因“反複咳嗽、咳痰3個月”就診。

　　現病史

　　患者3個月前無明顯誘因出現咳嗽、咳白色黏液樣痰，隨後出現發熱，體溫約38℃，無胸悶、胸痛和呼吸困難。患者自服感冒退熱藥以及頭孢拉定膠囊3天後，仍有咳嗽、咳痰，部分為膿性痰。就診於社區衛生服務中心，查血常規示白細胞計數為9.6×109/L，中性粒細胞百分比為45.8%，淋巴細胞百分比為53.7%，血紅蛋白為120 g/L，紅細胞為3.34×1012/L，血小板為127×109/L；胸片示左下肺高密度斑片狀陰影。

　　予頭孢呋辛靜脈點滴治療1周後，患者膿痰減少，但仍有咳嗽，夜間明顯，伴少許白色黏液樣痰，時感胸悶。繼續以頭孢呋辛+左氧氟沙星靜脈點滴治療1周後複查胸片示左下肺病灶基本吸收，但咳嗽仍反複發作，以幹咳為主，夜間明顯，時有胸悶。隨後患者仍間斷服用抗生素和止咳藥物治療，病情未完全緩解。轉至上級醫院進一步診治。患者發病以來無盜汗、乏力、咯血。飲食一般，二便正常，睡眠欠佳，體重無明顯減輕。

　　既往史和個人史

　　查體

　　體溫37.1℃，心率80次/分，呼吸18次/分，血壓130/86 mmHg。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及幹濕音，未及胸膜摩擦音。餘未見異常。

　　輔助檢查

　　血常規示白細胞8.0×109/L，中性粒細胞百分比58%，血紅蛋白118 g/L，血小板150×109/L；尿常規、便常規正常；肝功能、腎功能正常；結核菌素試驗（PPD）陰性，血沉（ESR）15 mm/第1小時；冷凝集試驗（-）。

　　痰培養為正常口腔菌，痰找抗酸杆菌（-）。

　　肺功能正常；支氣管激發試驗（-）。

　　胸部CT示雙肺無活動性病變。肺癌相關標誌物篩查均正常。

　　腹部B超、心電圖正常。

　　診斷

　　慢性咳嗽

　　病例特點

　　① 患者為青年男性（33歲），反複咳嗽、咳痰3個月。患者發病初期有發熱，以低熱為主，治療後緩解。咳白色黏液樣痰，無胸悶、胸痛及呼吸困難，發病來無盜汗、乏力、咯血。

　　② 患者有吸煙史6年，平均每天20支。無其他既往慢性病病史。

　　③ 查體無特殊。

　　④ 胸片示左下肺高密度斑片狀陰影，其他輔助檢查無特殊。

　　⑤ 予頭孢呋辛、左氧氟沙星靜脈治療，複查胸片示病灶基本吸收，但咳嗽症狀無明顯緩解。

　　初步分析：需要完善的病史及患者可能的病因

　　咳嗽的定義和分類 咳嗽是機體的防禦反射，有利於清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽可對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。

　　咳嗽通常按時間分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽3類（圖1）。慢性咳嗽病因較多，可根據胸部X線檢查結果分為兩類：① X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；② X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一症狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽。

　　本病例患者病程＞8周，且胸片無明顯病灶，因此應為不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。

　　慢性咳嗽的病因和相關病史 為查找該患者咳嗽病因，社區全科醫師應完善病史（表）。

　　結合該患者病史，應仔細詢問其有無腹脹、燒心、反酸、反流的情況。目前不能排除該患者存在反流性食管炎可能。

　　討論問題

　　1. 該患者在社區就診時社區醫生還須完善哪些病史？

　　2. 慢性咳嗽的診斷思路如何？

　　（上海市金楊社區衛生服務中心提供病例，討論部分根據上海市濰坊社區衛生服務中心 張、惠南社區衛生服務中心 張秋增、浦興社區衛生服務中心 王雍蓉、上海浦東新區公利醫院呼吸科 趙蕾發言整理，14~15版均由 趙鑫 整理，上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 杜兆輝、封玉琴 審閱）

【未完待續，接<反複咳嗽、咳痰3個月2>】