在肺血栓栓塞症（PTE）治療中，選擇理想劑量的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）非常重要。本研究目的為對比rt-PA 50 mg持續輸注2 h方案（50 mg/2h）與rt-PA 100 mg/2h方案治療急性PTE的療效和安全性。

　　材料和方法

　　研究設計

　　本研究為2002年7月～2006年2月在中國開展的多中心隨機前瞻性開放標簽試驗，納入18～75歲有溶栓指征的急性PTE患者。本研究僅納入入選15天內出現症狀者，入選標準為血液動力學不穩定或心源性休克患者發生血液動力學大麵積PTE，或超聲心動圖檢查發現合並右心室功能不全（RVD）及肺動脈高壓的大麵積肺動脈栓塞患者[CT肺血管造影（CTPA）檢查多於2個肺葉出現栓塞或肺通氣灌注（V/Q）掃描多於7個肺段有灌注缺損]出現解剖大麵積PTE。除外接受肝素注射超過72 h或有溶栓禁忌證的患者。入選患者隨機接受rt-PA 50 mg或100 mg連續靜脈輸注2 h。

　　療效評價

　　輸注rt-PA前48 h內評估超聲心動圖、肺V/Q掃描和螺旋CTPA檢查結果，rt-PA治療後24 h和14 d對多數患者重複上述評估。

　　死亡、出血和PTE複發

　　rt-PA初始治療後14天內監測不良反應。死亡分為PTE、出血和其他原因（心肌梗死和未知原因）導致的死亡。主要出血包括致死性出血、顱內出血（ICH）和血紅蛋白濃度降低至少20%或須輸注超過400 ml紅細胞（rt-PA初始治療後72 h內）。次要出血為血紅蛋白濃度降低＜20 g/L。PTE複發須V/Q掃描或螺旋CTPA證實。

　　結果

　　來自多中心的127例患者接受篩查。本研究納入118例患者，予rt-PA 100 mg（53例）或50 mg（65例）。2組基線特征無顯著差異。

　　療效

　　97例（82%）患者在基線、24 h和14 d接受超聲心動圖檢查評估，rt-PA 100 mg和50 mg組分別為45例和52例。2組患者右室功能均有顯著進行性改善。2組患者間不同時間點檢測結果無顯著差異。

　　79例（67%）患者在基線、24 h和14 d接受肺V/Q掃描，大劑量組37例，小劑量組42例。2組患者肺血管灌注缺損均顯著改善，給藥後24 h和14 d時2組間缺損評分相近。

　　103例（87%）患者在基線、24 h和14 d接受CTPA評估，大、小劑量組分別為48例和55例。定量分析顯示，在治療後不同時間點2組患者PTE栓塞係數有明顯下降，2組間無顯著差異。

　　死亡、出血和PTE複發

　　2組死亡率均較低，大劑量組3例（6%）死亡（2例由於PTE伴呼吸衰竭和充血性心力衰竭，1例為ICH），小劑量組1例（2%）死亡（由於PTE伴呼吸衰竭和充血性心力衰竭）。100 mg組總出血發生率高於50 mg組（32%對17%，P＝0.084），100 mg組主要出血發生率高（10%對3%，P＝0.288）。rt-PA治療後14 d內發生3例非致死性PTE複發，100 mg組2例（4%），50 mg組1例（2%）。

　　rt-PA對血液動力學不穩定或大麵積肺動脈栓塞者的療效與安全性

　　血液動力學不穩定患者中，rt-PA 50 mg與100 mg對肺動脈栓塞的進行性改善相近，2組間死亡、出血和PTE複發無差異。大麵積血管栓塞患者中，不同治療方案組間關於療效和安全性的結論相同。

　　rt-PA對不同體重者的療效與安全性

　　高、中和低體重患者中，不同治療方案組間CTPA評分無顯著差異。但50 mg組出血事件總數顯著低於100 mg組，尤其是體重＜65 kg（14.8%對41.2%，P＝0.049，年齡性別校正後風險比＝0.19）或體質指數（BMI）＜24 kg/m2者（8.7%對42.9%,P＝0.014，年齡性別校正後風險比＝0.05）。根據BMI＜25 kg/m2 和BMI≥25 kg/m2分組時結果相同。

　　討論

　　本研究顯示，rt-PA 50 mg/2h方案與100 mg/2h方案在改善右室功能、肺灌注缺損和肺動脈栓塞方麵療效相當；雖然死亡和PTE複發總發生率相當，但50 mg組出血發生率低，尤其在低體重患者中。

　　進一步對比發現，在高、中和低體重患者組中2種方案療效相同。該結果提示，2種方案可能均已達治療閾值，且對本研究所有體重亞組有效。但由於樣本量較小，本研究未對體重超過100 kg或BMI大於30 kg/m2的患者作進一步分析。

　　溶栓與出血這一並發症相關，本研究提示，rt-PA 50 mg可能更安全，尤其對體重較低患者。我們推薦，50 mg劑量可安全用於體重＜65 kg患者。

　　雖然以目前樣本量所得差異遠非顯著，但本研究提示rt-PA 50 mg組死亡率低於100 mg組（2%對6%）。關於致死性出血和PTE複發結論相同，rt-PA 50 mg組發生率低。[9211504]