彌漫性肺泡出血（DAH）是一種可導致呼吸衰竭的致命性臨床綜合征。DAH的症狀常為非特異性，高達1/3的患者無咯血，其X線表現亦缺乏特異性。

　　定義與病因

　　DAH是一組包括咯血、貧血、彌漫性X線肺泡浸潤和低氧性呼吸衰竭等的臨床症候群，其組織病理包括肺泡內出現紅細胞（RBC）和纖維蛋白，以及充滿含鐵血黃素的巨噬細胞沉積。肺毛細血管炎是DAH最常見的組織學特征，其表現包括以嗜中性粒細胞為主的間質浸潤、肺泡和毛細血管壁纖維素樣壞死、白細胞破碎。

　　DAH的肺泡微循環損傷可能源於肺部，亦可為係統性疾病所致。報告顯示，導致DAH最常見的病因是韋格納肉芽腫（WG，32%），隨後為肺出血-腎炎（Goodpasture）綜合征（13%）、特發性肺含鐵血黃素沉積（IPH，13%）、膠原血管病（13%）和顯微鏡下多血管炎（MPA，9%）。

　　臨床表現和診斷

　　各種年齡患者均可出現DAH。其常與已有疾病相關，亦可為某一潛在係統性疾病的起始症狀。DAH的核心表現咯血可能突然發生，也可能需要數天至數周時間的不斷進展，此外，高達33%患者的起始症狀亦可能無咯血。DAH的其他症狀包括發熱、胸疼、咳嗽和咳喘。

　　除病史外，物理檢查、常規實驗室檢查、針對結締組織病和係統性血管性的血清學試驗對診斷DAH均有幫助。無咯血的患者須接受連續支氣管肺泡灌洗（BAL），以揭示RBC計數的持續變化進而診斷DAH。當患者出現血細胞比容下降時，醫師亦應警惕DAH的可能性。胸部X線表現為非特異性，胸部CT掃描可證實胸部X線結果，並可更精確地判定病變程度。使用纖維支氣管鏡可確立DAH的臨床診斷和排除感染。當血清檢測或病史不足以確定病因時，可進行外科肺活檢。經支氣管活檢常不夠充分。

　　DAH相關特異性疾病

　　孤立性寡免疫肺毛細血管炎一種局限於肺、且無相關係統性疾病臨床或血清學特征的小血管炎。一項研究顯示，孤立性寡免疫肺毛細血管炎是導致DAH的最常見原因。與發生DAH的係統性血管炎或膠原血管病相比，此類患者的轉歸較好。

　　IPH 一種因反複發作DAH而導致慢性貧血和肺纖維化的罕見綜合征。IPH的組織學缺乏毛細血管炎證據，肺泡基底膜常增厚但結構完整。反複發生的DAH導致鐵釋放入肺和肺內大量充滿含鐵血黃素的巨噬細胞聚集，這導致IPH晚期患者的肺呈棕褐色。

　　ANCA相關肉芽腫性血管炎一種以上下呼吸道肉芽腫性炎症、壞死性血管炎和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性為特征的係統性血管炎。ANCA相關肉芽腫性血管炎中的ANCA以胞漿蛋白酶3（PR3）為抗原。發生DAH的ANCA相關肉芽腫性血管炎患者常病情較重、年齡較大並多為男性。目前主要使用皮質類固醇和環磷酰胺進行誘導緩解治療，使用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤進行緩解後維持治療。

　　MPA 與ANCA相關肉芽腫性血管炎不同，MPA不累及上呼吸道、其核周型ANCA的抗原為中性粒細胞髓過氧化物酶（MPO）、且MPO-ANCA滴度與疾病活動度無關。在治療方麵，可使用糖皮質激素、環磷酰胺，推薦使用血漿置換進行誘導緩解治療。

　　SLE 在係統性紅斑狼瘡（SLE）住院患者中，DAH發生率為4%。SLE相關性DAH患者大多伴有腎小球腎炎。使用連續BAL檢查可對DAH和急性狼瘡性肺炎進行鑒別診斷。可使用大劑量脈衝式甲潑尼龍治療DAH，對類固醇耐藥者可使用硫唑嘌呤、環磷酰胺或靜脈內γ球蛋白；大劑量靜脈內甲潑尼龍+環磷酰胺是最有效的聯合治療方案。

　　其他結締組織病在混合結締組織病、類風濕關節炎、多肌炎、皮肌炎、原發性抗磷脂綜合征和硬皮病患者中較少發生DAH。其治療與SLE相關DAH相似。

　　Goodpasture綜合征即抗腎小球基底膜抗體病相關DAH，主要累及肺和腎髒。Goodpasture綜合征常見於吸煙的20多歲男性，＞90%的患者循環中存在抗腎小球基底膜抗體。免疫抑製治療或血漿置換可改善此類患者轉歸。

　　肺同種異體移植物排斥肺毛細血管炎是急性肺移植排斥的一種形式。鑒別急性細胞性排斥和移植後毛細血管炎常需要進行組織活檢，但在超過50%的病例中二者常同時存在。治療重症病例可使用靜注皮質類固醇和血漿置換。

　　骨髓移植此類患者DAH發生率約為5%，死亡率為50%～100%。移植受者發生DAH的危險因素包括老年、全身照射、清髓性異基因幹細胞移植和嚴重急性移植物抗宿主病。大多發生DAH的患者須接受機械通氣和皮質類固醇治療，但效果尚不確定。[0410604]