本研究回顧可迅速改善氧合狀況的非通氣幹預措施。在對危重機械通氣患者的治療中，對於可通過較緩慢漸進方式影響氧合狀況的幹預措施，本研究亦進行了回顧。

　　與迅速改善低氧血症相關的非通氣幹預措施

　　神經肌肉阻滯劑

　　應用神經肌肉阻滯劑（NMBA）可改善重度低氧血症。考慮到發生肌病的風險，尤其在同時應用皮質類固醇時，筆者推薦應在單劑NMBA表現出顯著改善氧合狀況的臨床作用後再連續輸注。周期性重複檢測對連續治療是必要的，在應用此類藥物時推薦以四個成串刺激監測。

　　吸入性一氧化氮和血管活性藥物

　　吸入性一氧化氮（iNO）目前無iNO改善重要預後的證據，但其可被用作難治性低氧血症的搶救策略。iNO顯著改善氧合狀況的臨床作用應在開始治療1小時內表現出，以便為其繼續應用提供依據。劑量探索研究提示，最大氧合收益常發生於iNO劑量≤20 ppm時。

　　吸入前列環素前列環素吸入劑選擇性使肺血管擴張，可改善部分患者氧合狀況。在治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）重度難治性呼吸衰竭時，極少有數據支持以吸入性肺部血管擴張劑替代iNO，但因iNO花費高，血管擴張劑應用不斷增多。

　　俯臥位

　　將患者置於俯臥位為改善重度ARDS（尤其是難治性低氧血症）患者氧合狀況的輔助策略。

　　俯臥位與並發症發生相關，包括壓力性潰瘍、氣管內導管阻塞、意外脫管、中心靜脈置管脫出和鎮靜劑應用增加。盡管有上述局限性，希拉爾德（Girard）等仍認為，對需較大吸入氧濃度（FiO2，＞0.6）或平台壓較高（＞30 cmH2O）的ARDS患者，可考慮采取俯臥位作為合理的短期治療策略。

　　根據最近研究結果，筆者推薦可考慮將俯臥位用於重度難治性低氧血症亞組患者。

　　體外循環生命支持

　　體外循環生命支持（ECLS）也可稱為體外膜肺氧合。ECLS在治療難治性低氧血症患者中的作用可能仍有爭議。該方法為侵入性的，有發生抗凝相關並發症的風險，且價格昂貴。筆者在管理策略中將ECLS作為危及生命低氧血症的一種選擇，可用於對其他通氣和非通氣幹預措施耐受的重度低氧血症。

　　另外，還應避免全身性應用血管擴張劑。靜脈應用阿米三嗪可促進低氧性血管收縮，有改善氧合狀態的作用，尤其是與iNO聯用時。

　　與逐漸改善低氧血症相關的非通氣幹預措施

　　保守性液體管理

　　隨機對照試驗提示，對ARDS或急性肺損傷患者應用保守液體管理策略，可使血管內壓降低和膠體滲透壓升高、肺部血管外液體減少、機械通氣時間縮短、重症監護病房（ICU）住院時間（LOS）縮短。

　　有證據顯示，在應用利尿劑同時輸注膠體可更有效清除液體和改善氧合狀態，至少是對低蛋白血症患者可達上述作用。

　　理想的液體管理策略仍待明確。但許多專家推薦應用保守策略，如患者不滿足以下任何一條則采用利尿方法：①低血壓；②近期（＜12 h）應用過血管加壓藥物；③中心靜脈壓極低（＜4 mmHg）；④少尿，中心靜脈壓介於4～8 mmHg。在改善氧合和血液動力學狀況方麵，對低蛋白血症患者加用白蛋白亦得到中等級別證據支持。

　　皮質類固醇治療

　　有證據提示，皮質類固醇治療與氧合狀況改善相關。對盡管接受機械通氣至少7天仍有持續呼吸衰竭的ARDS患者，皮質類固醇可改善其氧合狀態。

　　最近一項薈萃分析納入6項關於小到中等劑量皮質類固醇在ARDS中應用的臨床試驗，發現與安慰劑組相比，皮質類固醇組動脈氧分壓（PaO2）/FiO2顯著升高（P=0.01）；另外，應用皮質類固醇者死亡總體相對風險降低，同時在呼吸機脫機天數、ICU LOS和多器官功能障礙評分方麵均有改善，且感染、神經肌病和主要並發症的發生無增加。

　　有學者在國際共識聲明中總結，在早期重度ARDS患者管理策略中，以及在未緩解ARDS患者起病第14天之前，應考慮應用中等劑量皮質類固醇，該推薦獲中等級別證據支持（2B級）。筆者亦讚同該推薦意見。

　　營養補充療法

　　許多證據提示，應用富含抗氧化劑和補充ω-3脂肪酸的營養製劑[如二十碳五烯酸（EPA）和γ-亞油酸（GLA）]可調節ARDS和感染性休克患者的炎症前狀態，從而改善氧合狀況和預後。

　　最近由ARDS網絡研究者實施的一項多中心隨機安慰劑對照試驗在納入272例患者後被終止，該研究未獲得關於補充ω-3脂肪酸和抗氧化劑益處的證據，並顯示關於生存率、呼吸機脫機天數和ICU外住院天數的結果有變差趨勢。該研究與既往研究結果不同。在進一步細致分析獲得新數據前，筆者不推薦或反對應用含ω-3脂肪酸和抗氧化劑的營養補充劑。[0810604]