病史及診療經過

　　患兒女，4歲，以“反複麵黃、乏力1年，伴間斷性咳嗽”於2012年1月7日第一次收入北京兒童醫院呼吸科病房。

　　第一次入院前1年

　　患兒無明顯誘因出現麵色蒼白、乏力、倦怠懶動，伴有食欲減退，間斷性腹痛，可自發緩解，無發熱、咳嗽、咯血，無黑便，於當地醫院就診。

　　查血常規提示：紅細胞2.04×1012/L，血紅蛋白（Hb）39 g/L，平均紅細胞體積（MCV）79.4 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）19.1 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）241 g/L。診斷為缺鐵性貧血。予輸血、口服鐵劑治療3個月餘，Hb升至126 g/L。

　　第一次入院前6個月

　　患兒Hb再次降至100 g/L，白細胞及血小板正常，並出現咳嗽、流涕，未發現咯血。予抗感染治療7天後，患兒呼吸道症狀有所好轉，但貧血無明顯改善。行紅細胞表麵相關抗體及骨髓常規檢查：紅係增生尚可，粒紅比偏低，形態大致正常，抗人球蛋白（Coomb’s）試驗陰性。

　　診斷為溶血性貧血。予口服潑尼鬆12.5 mg，bid（每兩周減5 mg），治療5個月。之後患兒貧血反複，Hb維持在110～136 g/L，一直予口服潑尼鬆治療。

　　第一次入院前1個半月

　　患兒再次出現咳嗽、流涕，伴麵色蒼白、乏力，有嘔吐，嘔吐物為胃內容物帶血絲。

　　查血常規示：Hb 84 g/L。當地醫院仍按缺鐵性貧血治療，將激素逐漸減量至停用。

　　第一次入院前5天

　　患兒出現發熱，熱峰達40℃，咳嗽加重，無咯血。

　　4天後，患兒來我院查血常規示：白細胞4.71×109/L，紅細胞2.73×1012/L，Hb 63 g/L， MCV85 fl。胸片示：雙肺透亮度減低，呈片絮狀模糊影；胸部CT示：雙肺廣泛間實質浸潤。肝功、凝血功能正常。考慮肺出血收入院。

　　第一次入院

　　查體：體溫39.0℃，脈搏150次/分，呼吸40次/分，神清，精神反應稍弱，全身皮膚蒼黃，卡疤陽性。淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，口唇淡紅，咽無充血。兩肺呼吸音粗，未聞及幹濕性音，心音有力，律齊，腹部平軟，肝肋下未觸及，脾於左肋下1厘米觸及。神經係統檢查未見異常。

　　查血常規示：Hb 98 g/L，餘未見異常。網織紅細胞計數5.53%，MCV 121.6 fl，網織紅細胞成熟度0.48，C反應蛋白（CRP）45 mg/L，但血沉、尿常規、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、支原體抗體、EB病毒抗體、Ig係列、CD係列均大致正常。查凝血功能正常，直接Coomb’s試驗陰性；過敏原檢查為牛奶蛋白0級。抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取性核抗原（ENA）抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、循環免疫複合物（CIC）均為陰性。超聲心動圖、腹部B超均正常。

　　痰液、胃液中均未找到含鐵血黃素細胞，但支氣管灌洗液呈洗肉水樣，病理檢查示找到較多含鐵血黃素細胞，因此確診為特發性肺含鐵血黃素沉著症（IPH）。

　　第一次入院後治療

　　予患兒甲潑尼龍2 mg/（kg·d），實予30 mg/d，每日一次靜點，共2日，患兒Hb升至107 g/L。

　　複查胸片示：肺內病變未見明顯吸收。繼續靜脈點注甲潑尼龍增至2.5 mg/（kg·d），共7日，患兒Hb升至120 g/L，無咯血、無呼吸急促。

　　複查CT示：肺內病變較前有所吸收好轉。繼續靜點甲潑尼龍40 mg，至2周，開始減量。患兒病情平穩7個月，潑尼鬆量減為1 mg/d。

　　第二次入院

　　出院後7個月餘，患兒因“咳嗽，痰中帶血一次”於2012年9月再次入我院。

　　入院後患兒咳嗽、氣促明顯，痰中帶血，無發熱。查體示：精神弱，麵色蒼黃，唇蒼白，瞼結膜稍蒼白，呼吸45次/分，可見鼻翼扇動、吸氣性三凹征，聽診雙肺呼吸音粗並可聞及音；心率156次/分，腹軟，肝脾不大。血常規示：紅細胞2.31×1012/L，Hb 66 g/L，白細胞 11.52×109/L，中性粒細胞82 %，淋巴細胞比13.7%。動脈血氣示：PH7.42，二氧化碳分壓（PCO2）29 mmHg，氧分壓（PO2）70 mmHg，陰離子間隙（BE）-4.9 mmol/L，血氧飽和度（SO2）94 % 。提示代償性代謝性酸中毒。

　　因Hb 66 g/L，呼吸困難明顯，影像學提示兩肺野廣泛片絮狀高密度影（圖1），考慮肺泡出血急性期。

　　第二次入院後治療

　　予甲潑尼龍10 mg/（kg·d），實予170 mg，衝擊治療 2天，患兒病情稍改善，但仍精神弱，病情重。呼吸波動於40～50次/分，心率波動於140～156次/分，可見鼻翼扇動及三凹征，雙肺呼吸音粗並可聞及少許痰鳴音。

　　第三天，將甲波尼龍加至20 mg/（kg·d），實予340 mg衝擊治療，患兒病情很快平穩。衝擊治療3天後，甲潑尼龍減為2 mg/（kg·d）靜點，7天後改為甲潑尼龍2 mg/（kg·d）口服治療。患兒未再出現咯血、痰中帶血。治療4天的胸片和6天的肺部CT檢查提示，肺部浸潤影明顯吸收。治療12天後，胸片示實變影基本吸收（圖2）。

　　討論

　　IPH是一種十分罕見、可反複的彌漫性肺泡出血性疾病。若早期未予重視並延誤治療，可最終發展為肺纖維化，嚴重影響患者生存質量。

　　IPH多起病於兒童及青年，現普遍認為其發病機製與免疫有關，而激素與免疫抑製劑治療有效也支持了該觀點。

　　IPH臨床上常表現出三聯征，即反複發作的咯血或痰中帶血、缺鐵性貧血、胸片或肺CT提示兩肺彌漫性的浸潤影。但部分患者主要以缺鐵性貧血為主要表現，咯血不明顯而難以引起家長注意。

　　IPH的臨床過程及表現可分為兩個時期。第一期為急性出血期，相當於肺泡出血期。臨床上主要表現為咳嗽、呼吸急促、咯血，嚴重時也會出現呼吸衰竭，常伴貧血，因此常被誤診為肺炎或缺鐵性貧血而延誤治療；部分患兒可因急性嚴重肺出血，呼吸困難、呼吸衰竭而致死。第二期為慢性緩解期。無論用維持治療與否，均可表現為先前臨床症狀的逐漸恢複。

　　本例患兒主要以缺鐵性貧血為主要表現，並無明顯咯血表現。因此，遇有貧血、咳嗽和呼吸困難的患兒，一定要注意有無肺部出血的存在，以免大量的肺出血未及時治療，危及患兒生命。

　　IPH的診斷

　　IPH常是一種排除性診斷。診斷本病，患者首先須具有上述典型的三聯征，再結合痰液、胃液或支氣管灌洗液病理檢查中找到較多含鐵血黃素細胞，即可做出肺泡出血的臨床診斷。其中，找到較多含鐵血黃素細胞為肺泡出血的確診標準。

　　在診斷IPH前，須除外可引起肺泡出血的所有疾病，如結締組織疾病、血管炎，還有凝血功能障礙、肺栓塞等。

　　本例患兒支氣管肺泡灌洗液中找到了較多含鐵血黃素細胞，自身抗體和ANCA均陰性，無其他肺外表現；纖維支氣管鏡檢，無異物、腫瘤、支氣管擴張的發現。因此，結合患兒有反複貧血的病史，有咳嗽、呼吸急促等呼吸道症狀而確定了IPH的診斷。

　　IPH的治療

　　目前對IPH的治療尚未達成共識。

　　可以明確的是，激素和免疫抑製劑的治療效果良好。 激素在控製肺泡急性出血方麵效果顯著且目前被列為一線藥物，基於肺泡出血發作的嚴重程度，常需要使用不同劑量的激素。

　　本例患兒2次不同激素劑量的治療及結果提示，對於肺部出血嚴重且危及生命的患兒，大劑量甲潑尼龍衝擊治療可起到控製病情、挽救生命的作用。然而其在長期維持治療方麵的作用仍具有爭議，小劑量激素長期維持治療可取得有益的效果，可減少疾病的危機發作，提高患兒生存率。

　　緩解期使用吸入性激素進行維持治療，可有效減少全身激素的用量及其副作用，並且取得了一定的療效。

　　IPH的轉歸

　　兒童IPH患者常呈現一個快速進展的過程，預後較差；而成人患者由於對激素的耐受性及治療的反應性佳，預後較好。