劉又寧教授

陳良安教授

　　隨著基礎研究與相關學科的不斷進步，呼吸病學近年快速發展。2010年，呼吸病學領域的研究成果更是可圈可點，尤其在支氣管哮喘、COPD、呼吸危重症等領域都頗有斬獲，有些領域甚至取得了開拓性進展，呈現出一片蓬勃氣象。在此我們謹對本年度國外的部分研究熱點進行回顧。希望在未來的一年裏，呼吸病學有更多、更優秀的研究湧現。

支氣管哮喘

　　VitD高濃度增加 患者獲益

　　哮喘患者對吸入糖皮質激素（ICS）反應各異，但具體原因尚不清楚。《美國呼吸與重症醫學雜誌》一項對54例哮喘患者的研究提示，維生素D高濃度與肺功能正相關，維生素D缺乏則與肺功能受損、氣道高反應性（AHR）升高和糖皮質激素反應減退相關；為哮喘患者補充維生素D可能具有減輕哮喘嚴重度和改善治療反應的潛在作用[Am J Respir Crit Car 2010， 181（7）：699]。

　　藥物療效 仍為研究熱點

　　雖然對長效β2受體激動劑（LABA）的安全性存在憂慮，但刊登在《歐洲呼吸雜誌》一項納入50餘萬例患者的大樣本研究顯示，LABA與ICS隨時間變化的相關死亡風險基本相似；LABA應用與患者全因死亡風險升高並無相關性[Eur Respir J 2010，36（3）:494]。

　　長效抗膽堿能藥物噻托溴銨已被批準用於治療慢性阻塞性肺疾病（COPD），但其對哮喘的療效尚未明確。《新英格蘭醫學雜誌》一項對哮喘患者的研究表明，噻托溴銨聯合ICS在改善哮喘症狀和肺功能方麵優於雙倍應用ICS，其療效與沙美特羅聯合ICS相等[N Engl J Med 2010, 363（18）：1715]。

　　AMG317有望成為 新治療選擇

　　白介素（IL-4和IL-13）在變應性氣道炎症的形成中發揮重要作用，AMG317（IL-4R單克隆抗體）則可阻斷IL-4和IL-13途徑。一項Ⅱ期臨床試驗提示，皮下注射AMG317可顯著改善重症哮喘患者的數項轉歸指標，並且具有較好的耐受性和安全性[Am J Respir Crit Car 2010，181（8）：788]。後續研究若能進一步證實其療效，則有望為哮喘治療提供新選擇方案。

急性呼吸窘迫綜合征

　　繼續提倡 個體化應用PEEP

　　《美國醫學會雜誌》一項薈萃分析提示，急性肺損傷患者在接受機械通氣時，呼氣末正壓（PEEP）水平高低與患者住院期間生存率改善無相關性[JAMA 2010, 303（9）:865]。然而，另一項研究顯示，在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中，通過升高PEEP減少肺泡反複閉合所帶來的獲益大於肺泡張力升高所致的不良影響，尤其是肺複張可能性較高的患者[Am J Respir Crit Car 2010, 181（6）：578]，提示最佳PEEP的選擇應建立在個體化原則基礎上，根據患者肺的可複張性選擇。

　　肌鬆劑治療利大於弊

　　在因ARDS而接受機械通氣治療的患者中，神經肌肉阻滯劑具有改善氧合和減輕呼吸機誘導肺損傷的潛在作用，但可能造成肌無力。一項多中心研究對340例初發ARDS患者隨機給予48小時肌鬆劑（阿曲庫銨）或安慰劑治療。結果顯示，早期使用神經肌肉阻滯劑可改善患者90天生存率，延長呼吸機脫機時間，且不加重肌無力[N Engl J Med 2010, 363（12）:1107]。

慢性阻塞性肺疾病

　　基因表達與COPD 發病機製相關

　　COPD患者氣流受限的嚴重性由小氣道阻塞和氣腫性肺破壞程度共同決定，後兩者可能與組織修複相關基因的表達差異有關。

　　一項研究檢測了136對小支氣管和周圍肺組織樣本的54個修複相關基因的表達情況，結果顯示，COPD氣道阻塞嚴重程度與有利於小傳導氣道周圍組織降解的基因簇（早期生長反應因子、MMP1、IL-13等12個基因）差異表達相關[Am J Respir Crit Car 2010, 181（12）:1329]。

　　新老藥物研究進展

　　長效LABA（茚達特羅）的相關研究已在COPD患者中展開，該藥物每日隻須應用1次。一項納入1683例中重度COPD患者的研究對比了茚達特羅與噻托溴銨的療效，在用藥26周以後，肺功能檢查提示茚達特羅在改善COPD患者臨床轉歸方麵至少與噻托溴銨等效[Am J Respir Crit Car 2010, 182（2）：155]。

　　茶堿在我國應用較廣泛。《胸》雜誌的一項研究探討了ICS聯合小劑量茶堿對COPD患者的療效。結果顯示，氟替卡鬆聯合茶堿可減少痰嗜酸粒細胞計數，並增加外周血單核細胞的組蛋白去乙酰化酶活性。提示聯合治療具有減輕患者氣道炎症的潛力[Chest 2010, 137（6）：1338]。

　　介入治療改善 重度患者生活質量

　　除藥物治療外，單向活瓣肺減容術亦已用於晚期COPD治療。一項隨機對照研究提示，支氣管內單向活瓣（EBV）治療可有效改善患者肺功能、運動耐力和相關症狀，但COPD急性加重、肺炎和咯血發生率升高[N Engl J Med 2010, 363(13):1233]。我院呼吸科初步臨床觀察結果與之相似。

　社區獲得性肺炎與呼吸機相關肺炎

　　PCT或可準確預測 血培養陽性

　　社區獲得性肺炎（CAP）是導致患者死亡的常見疾病之一，但目前CAP住院患者的血培養真陽性率較低。一項前瞻性研究評估了入院降鈣素原（PCT）測定對血培養陽性的預測能力。研究者發現PCT的預測能力優於白細胞計數、C反應蛋白和其他臨床指標，並可在CAP患者中準確預測血培養陽性。這提示PCT測定具有減少血培養次數和優化醫療資源配置的潛力[Chest 2010, 138（1）：121]。此外，PTC測定還可指導急性呼吸道感染患者的抗生素應用 [Eur Respir J 2010, 36（3）：601]。

　　加強個體化抗炎治療

　　近期指南提示，基於臨床反應的個體化治療可縮短CAP住院患者抗生素治療時間。然而意大利一項大樣本研究顯示，CAP住院患者的疾病嚴重度與治療時間並不相關；這表明指南推薦的個體化抗生素治療並未在臨床實踐中得到貫徹應用[Eur Respir J 2010, 36（1）:128]。

VAP診療研究進展

　　呼吸機相關肺炎（VAP）是最常見的致死性院內感染之一，但其臨床診斷相當困難。一項涉及73例臨床可疑VAP患者的研究提示，VAP患者肺泡灌洗液（BALF）的IL-1β和IL-8水平顯著升高，並且能夠在可疑患者中準確判定VAP[Thorax 2010, 65（3）：201]。另一項研究表明，經口腔或腸道給予乳酸菌等益生菌可在重症患者中安全有效地預防VAP[Am J Respir Crit Car 2010，182（8）：1058]。

肺栓塞

　　早期診斷仍有難度

　　在臨床實踐中，肺栓塞（PE）早期診斷存在一定難度。研究顯示，在伴有一項以上危險因素且D-二聚體陽性（>499 ng/ml）的急診和住院患者中，呼氣末二氧化碳與氧濃度比率（etCO2/O2）小於0.28時肺段或大麵積PE的可能性顯著升高；該比值大於0.45時則可除外肺段或大麵積PE[Am J Respir Crit Car 2010, 182(5):669]。另一項研究表明，在急性症狀性PE首發患者中，並發深靜脈血栓形成（DVT）是PE確診後3個月內患者死亡的獨立預測因子；對血栓形成負擔加以評估有助於急性PE患者的風險分層[Am J Respir Crit Car 2010, 181（9）：983]。

　　治療時機尚須探討

　　治療延遲可能導致急性PE患者病情迅速惡化甚至死亡。一項關於急性PE患者肝素應用時間的研究顯示，急診室內接受肝素治療患者的住院期間和30天死亡率均顯著低於入院後應用者，提示急性PE治療程序應做出適當修正[Chest 2010, 137（6）：1382]。