編者按相對介入心髒病學而言，介入肺髒病學的發展曆程較短，廣大臨床醫生對其了解也較少。介入肺髒病學作為一門呼吸亞學科，僅數十年的曆史。20世紀60年代纖維支氣管鏡的出現是介入肺髒病學發展的重要推力，目前其應用範疇主要涉及良惡性氣道疾病診斷治療、胸膜疾病診治和人工氣道建立3個領域。

　　時至今日，隨著多種創新性診療方法的湧現，從超聲支氣管鏡（EBUS）到肺氣腫的支氣管鏡下肺減容術、哮喘的支氣管熱整形術等的應用，為介入肺髒病學引入了新的內涵，使這個年輕學科顯示出廣闊前景和發展潛力。《綜合周刊》編輯特邀上海長海醫院李強教授組稿，對該領域前沿信息進行係列報道，使呼吸科醫生除了掌握常規呼吸病學的知識和技能之外，了解更多介入專業知識，更有效地為患者服務。

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸係統常見疾病之一，其本質是一種以不可逆氣流受限為特征的慢性氣道病變。隨著病變的不斷進展，幾乎所有患者均表現出不同程度的肺氣腫。

　　現有的藥物治療多能夠有效改善COPD患者症狀，並且延緩病情。但是，如果患者接受的藥物治療不規範或藥物治療幹預不及時，其病變已處於嚴重肺氣腫階段，則此時藥物治療療效往往欠佳。針對這部分患者，美國庫珀（Cooper）教授等於1995年成功改良並確立了外科肺減容術的術式，並且證實外科肺減容術可顯著改善COPD患者症狀及肺功能。但由於外科手術創傷大，圍手術期並發症多、死亡率及手術花費高等原因，使得該手術在臨床的應用受到一定限製。

　　在此背景下，人們開始了支氣管鏡引導下的支氣管腔內肺減容治療重度肺氣腫的嚐試。曆經10餘年的臨床探索，該技術日趨成熟，並逐漸在以重度肺氣腫為主要表現形式的重度COPD患者治療中，發揮著越來越重要的作用。

BLVR治療原理及應用

　　肺氣腫按其解剖學特點可分為“均質性肺氣腫”和“非均質性肺氣腫”。所謂“均質性肺氣腫”是指全肺肺氣腫程度無或僅存在局部極小差異。相反，“非均質性肺氣腫”則指局部肺氣腫程度與其周邊肺組織存在顯著差異，CT影像學上表現為該區肺組織密度更低，肺紋理更稀疏（圖1），在非均質性肺氣腫患者中，其破壞最嚴重的肺組織部分常常被稱為“靶區”。經支氣管鏡肺減容術（BLVR）通常僅適用於非均質性肺氣腫患者，而均質性肺氣腫患者不適合接受BLVR治療。

　　BLVR通過采用各種不同類型帶活瓣或不帶活瓣的支氣管腔內封堵材料（圖2）將引流靶區肺組織的支氣管進行封堵，並致使靶區肺組織萎陷，從而將空間留給尚具有通氣和換氣功能的肺組織，進而改善患者通氣和換氣功能。

　　臨床實踐證明，目前適於接受BLVR治療的患者應具備以下條件：① 藥物治療效果不佳的COPD患者；② 胸部影像學檢查提示為非均質性肺氣腫患者；③ 肺功能檢查提示1秒用力呼氣量（FEV1）占預測值15%~45%，肺總容量（TLC）占預計值超過100%，殘氣量（RV）超過預計值150%。其禁忌證包括：CO彌散量<20%預計值；巨大肺大皰或α1抗胰蛋白酶缺陷患者；痰量過多或存在活動性感染者；重度肺動脈高壓或心功能不穩定者。

BLVR優勢與不足

　　優勢 相對於單純藥物治療及傳統外科肺減容術，BLVR具有明顯優勢：① BLVR屬於微創手術，在局麻下即可施行，極大降低了手術風險；② BLVR的圍手術期風險低，並發症少，死亡率低，術後恢複快，住院時間短，經濟花費低；③ 最重要的一點是，BLVR具有明確的肺減容效果。2010年9月發表於《新英格蘭醫學雜誌》的隨機多中心臨床試驗顯示，BLVR治療後患者FEV1可較單純內科藥物治療提高6.1%（P<0.01），6分鍾步行距離提高5.8%（P<0.01），提示該方法可顯著改善患者肺功能及運動耐量，從而進一步奠定了BLVR在治療重度肺氣腫中的地位。

　　不足 大多數臨床研究顯示，接受靶區肺減容的COPD患者，真正出現靶區肺組織完全不張的比例很低，因此在一定程度上影響了這一手術的實際臨床效果。近年研究顯示，導致這一現象的原因是部分肺氣腫患者在不同肺段，甚至是肺葉之間均存在旁路通氣（圖3）。因此在采用BLVR將靶區引流支氣管封堵後，由於旁路通氣的存在，使得靶區肺組織依然有氣流進出，致使靶區肺組織未能獲得肺不張效果。研究顯示，新係統檢測方法可在術前識別存在靶區肺組織旁路通氣的患者。針對無旁路通氣的肺氣腫患者實施BLVR，其療效將大幅度提高。

圖 1 重度非均質性肺氣腫患者胸部三維CT影像（箭號為靶區肺組織）

　　圖 2 各種不同類型封堵器

　　圖 3 旁路通氣示意圖（紅色彎箭頭提示不同肺葉間存在的旁路通氣通道）

小結

　　BLVR是一種微創、易於操作且並發症較少的治療重度肺氣腫的新技術。對於藥物治療無效的重度非均質性肺氣腫患者，BLVR可快速通過封堵靶區肺組織而達到肺減容的目的，在改善伴有重度肺氣腫的COPD患者症狀、肺功能及運動耐力等方麵具有確切療效。相信隨著該技術的日臻完善，BLVR必將在重度肺氣腫的治療中發揮重要作用。[3711001]

病例簡介

　　患者，男性，49歲，因活動後呼吸困難漸進性加重入我院就診。

　　圖4 患者胸片 及BLVR 圖像

A 胸片提示患者雙肺肺氣腫，雙上肺肺大皰。

　　B BLVR 圖像示在左上葉前段及尖後段支氣管開口各置入一枚金屬封堵器對左上葉進行BLVR治療。

　　C 治療後胸片複查顯示封堵器位置良好，左上肺可見部分肺紋理。