2011年3月4日，《美國呼吸與重症醫學雜誌》（Am J Respair Crit Car）在線發表的兩項研究顯示，糖皮質激素治療未對重症甲型H1N1流感患者產生積極影響，並且極早期激素治療可能增加上述患者死亡率。

研究1

　　研究者檢索了法國危重患者登記係統內的2009年甲型H1N1流感患者，並對符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標準的患者進行了分析。結果顯示，在208例ARDS患者中，83例（39.9%）接受了激素治療；中位初始劑量為每日270 mg當量氫化可的鬆，中位用藥時間為11天。初步分析和傾向評分校正分析均顯示，激素治療與患者死亡率相關。與治療晚期應用激素相比，早期應用激素（機械通氣後3天之內）與死亡的相關性可能更強。接受激素治療者的獲得性肺炎發生率較高，並具有機械通氣時間延長的趨勢。

　　研究2研究的受試者來自於韓國28所醫院的ICU，並且均於2009年9月至2010年2月被確診患有H1N1流感。結果顯示，共有245例患者被納入隊列研究，其中107例（44%）接受了輔助激素治療。接受激素治療者90天死亡率（58%）顯著高於未接受者（27%）。接受激素治療者更有可能出現繼發性細菌性肺炎和侵襲性黴菌感染等二重感染，並且ICU住院時間延長。在校正獨立預測因素和傾向評分後，多變量分析顯示，激素治療與患者90天死亡率升高相關。在病例對照研究中，接受和未接受激素治療者的90天死亡率分別為54%和31%（P=0.004）。

■鏈接

　　2009-2011年2月我國甲型H1N1流感疫情 2009年全年，我國甲型H1N1流感發病人數為147337例，死亡數652例；2010年全年，我國甲型H1N1流感發病人數為7123例，死亡數147例；2011年1月，我國甲型H1N1流感發病人數為3833例，死亡數15例；2011年2月，我國甲型H1N1流感發病人數為3251例，死亡數46例。

　　甲型H1N1流感疫苗

　　世界衛生組織推薦的2010-2011年度北半球流感疫苗組分包括H1N1類似株、H3N2類似株和Victoria係類似株，因此接種流感疫苗後不需要再接種甲型H1N1流感疫苗。

糖皮質激素治療或升ARDS死亡風險

　　東南大學附屬中大醫院重症醫學科 楊毅 邱海波

　　盡管臨床醫學取得了突飛猛進的發展，ARDS患者的預後仍無明顯改善，死亡率高達40%左右。探討ARDS的治療手段，力求改善ARDS預後，一直成為臨床醫學研究的熱點。導致ARDS的根本原因是全身炎症反應失衡在肺部的表現，因此，幹預和調節機體炎症反應成為ARDS治療手段之一。糖皮質激素是臨床上重要的抗炎藥物，具有抑製炎症反應、減輕細胞因子對組織的損傷和抑製纖維化等作用。從理論上來說，糖皮質激素針對ARDS發病機製的主要環節，阻斷和減少各種致病因素導致的肺部炎症反應，治療ARDS應有較好的效果。但在臨床上，糖皮質激素治療ARDS至今存在爭議。

　　糖皮質激素有可能增加晚期ARDS患者死亡率。過去20年的研究已經證實，大劑量糖皮質激素既不能預防也不能治療ARDS。但二十世紀八十年代後期多項回顧性研究提示ARDS晚期給予小劑量糖皮質激素治療可能改善預後，可能與抑製肺纖維化過程有關。為此，ARDSnet加大樣本量，對發病7~14天的180例ARDS患者予前瞻雙盲隨機對照研究，結果顯示糖皮質激素雖然改善呼吸循環功能，但並未降低死亡率。進一步的分析顯示，對於起病時間>14天的ARDS患者，糖皮質激素治療反而增加死亡率。推測可能的原因是與激素導致神經肌肉病變以及繼發感染相關。中華醫學會重症醫學分會在《急性肺損傷（ALI）/ARDS診斷和治療指南》中提到，晚期ARDS患者不宜常規接受糖皮質激素治療。

　　糖皮質激素是否可用於早期ARDS，也一直存在爭議。尤其在急性重症呼吸綜合征（SARS）和H1N1導致重症ARDS臨床治療中，由於缺乏有效的遏製疾病惡化的手段，糖皮質激素常常成為不得已而為之的治療手段。2009年《美國醫學會雜誌》兩項研究也顯示，國外59%~69%的重症H1N1導致的ARDS患者接受了激素治療，但並未關注激素對預後的影響。近期《美國呼吸與重症醫學雜誌》在線發表的兩項回顧性多中心研究顯示，對於重症H1N1導致的ARDS患者，糖皮質激素治療增加患者死亡率，尤其在發病3天內的ARDS患者死亡率顯著增加。這可能與激素治療後，抑製機體免疫反應，導致病毒載量增加，以及繼發細菌和真菌感染相關。當然，這些研究在糖皮質激素應用時機、劑量以及療程上並不一致，但也強烈提示對於病毒感染引起的ARDS，早期應用糖皮質激素是有害的。需要指出的是，對於細菌感染導致的ARDS，早期應用糖皮質激素是否增加病死率尚缺乏證據。

　　綜上所述，目前仍然缺乏糖皮質激素改善ARDS預後的證據，越來越多的研究顯示，糖皮質激素無論是早期還是晚期應用，都可能明顯增加重症ARDS患者死亡率，尤其對於病毒性感染導致的重症ARDS不應常規應用糖皮質激素治療