第六屆北京協和呼吸病學峰會暨第二屆美國胸科醫師學會（ACCP）呼吸與危重症最新進展臨床峰會於2011年4月9日～10日召開。本次呼吸峰會與往屆會議不同，大會通過ACCP直接邀請了國外多位大師級專家到會講演，其中包括美國胸科醫師學會現任主席和候任主席。會議演講題目是由中方專家選自ACCP年會中的核心講題，並直接向ACCP提出。

　　來自美國杜克大學醫學中心內科的瓦希迪（Wahidi）教授就肺部介入診斷和惡性胸膜腔疾病診治新進展等進行了精彩講演。本期綜合周刊A12~A13版將為您介紹上述兩方麵內容，希望為廣大呼吸界醫務工作者提供該領域最新資訊。

　　非小細胞肺癌分期對於腫瘤治療方案選擇和預後判斷非常重要。雖然縱隔淋巴結分期的金標準仍然是縱隔鏡，但隨著對已有技術的深入研究及新技術的不斷引入，呼吸科醫生已經有更多的方式獲取有意義的病理標本，以協助腫瘤診斷及分期。

　　常規經支氣管針吸活檢

　　常規經支氣管針吸活檢（TBNA）取樣方法 ① 突刺法（圖1）：鞘管伸出活檢孔道，穿刺針伸出鞘管，針對準穿刺部位，氣管鏡保持不動而鞘管和針同時向前送，穿透氣道壁；② 推進法（圖2）：鞘管伸出活檢孔道，穿刺針伸出鞘管，氣管鏡、鞘管和針同時向前送，穿透氣道壁；③ 鞘管貼近氣道壁法（圖3）：鞘管伸出活檢孔道並且貼近氣道壁，氣管鏡保持不動，向前送針穿透氣道壁；④ 咳嗽法（圖4）：鞘管伸出活檢孔道，穿刺針伸出鞘管，要求患者咳嗽，同時采用突刺法或者推進法使針穿透氣道壁。

　　TBNA可穿刺的淋巴結包括氣管旁淋巴結、隆突下和葉淋巴結。

　　影響TBNA陽性率的多種因素 TBNA陽性率隨淋巴結增大而增加。TBNA陽性率與淋巴結部位和穿刺次數有關。隆突下淋巴結和右側淋巴結（特別是右側氣管旁）TBNA陽性率最高；穿刺5次的活檢陽性率可達97%。此外，快速現場細胞學檢查可提高TBNA陽性率。

　　提高穿刺陽性率的技巧 相關技巧包括影像學與支氣管鏡相結合，如翻轉胸部CT；穿刺針角度盡可能垂直，穿刺針與氣道壁夾角>45°；經培訓的輔助人員與支氣管鏡操作者合作和交流。

　　操作中避免汙染的措施 相關措施包括到達觀察部位前不吸引，先行TBNA再行其他操作，先行最高組淋巴結TBNA及撤針前消除負壓。

　　TBNA 風險 TBNA是一種比較安全的介入診斷方法。少見並發症包括出血、氣胸、縱隔氣腫和操作後發熱。嚴重並發症發生率僅為 0.26%。

支氣管內超聲

　　支氣管內超聲類型 支氣管內超聲（EBUS）包括環形超聲和凸麵探頭超聲兩種類型。凸麵探頭超聲整合於特製支氣管鏡前端，進行實時超聲引導下TBNA活檢。超聲頻率為7.5 兆赫、分辨率低但穿透力強。

　　凸麵探頭EBUS支氣管鏡 此類支氣管鏡外徑為6.7 mm，前端外徑為6.9 mm，活檢孔道直徑為2.0 mm，配有特製一次性穿刺針。超聲探頭可直接接觸支氣管壁，或通過充水球囊接觸氣道壁進行觀察。探測方向為一扇形區域，探測方向與插入方向平行，產生50°的影像，與支氣管鏡長軸垂直。多普勒影像可區別血管與組織。

　　支氣管鏡的觀察方向與正前方成30°角 ，操作者視野前端有超聲探頭，超聲影像和光鏡影像可同時顯示在屏幕上。但與目前標準支氣管鏡相比，光鏡的成像質量較差。

　　實時超聲引導 TBNA （EBUS-TBNA） EBUS支氣管鏡通過口腔進入氣道。操作者先行常規支氣管鏡檢查，完整觀察氣管支氣管樹，之後換用超聲支氣管鏡定位穿刺目標進行穿刺。

　　EBUS-TBNA臨床應用 EBUS-TBNA可用於肺癌患者淋巴結分期，原因不明的肺門和縱隔淋巴結腫大診斷，以及縱隔腫瘤診斷。目前大量研究證明，EBUS-TBNA 在肺癌分期中的作用顯著。EBUS-TBNA對肺癌分期的敏感性為93%，特異性為100%。

　　EBUS-TBNA對其他縱隔疾病，如淋巴瘤、結節病和感染等也有重要診斷作用。研究表明，EBUS-TBNA診斷淋巴瘤的敏感性為57%，特異性為100%；診斷結節病的敏感性為85%，其作用優於常規TBNA。此外，EBUS-TBNA還可用於診斷肺動脈中央部分的肺栓塞。

　　EBUS-TBNA並發症 EBUS-TBNA非常安全，無並發症報告，但有個別患者感染的報道，如隆突下腫物患者在EBUS-TBNA後出現感染性心包炎和心包積液，中間段支氣管後部腫物患者在EBUS-TBNA後出現腫瘤部位感染。感染的可能原因為口腔汙染物進入淋巴結或腫物引起感染。EBUS-TBNA後菌血症發生率為7%，與常規可彎曲支氣管鏡檢查報告的菌血症發生率相當。

電磁導航支氣管鏡

　　概述 電磁導航支氣管鏡是一項可以將支氣管鏡引導至外周支氣管指定部位的方法，根據氣道和目標部位CT影像重建的三維“地圖”進行實時導航（圖5）。目前有多種可用的電磁導航支氣管鏡（如Olympus導航係統、SuperDimension係統）。SuperDimension電磁導航支氣管鏡工作步驟為：① CT掃描；② 電腦處理，三維成像並製定計劃；③ 導航支氣管鏡檢查及活檢。

　　操作者按照既定計劃到達指定支氣管，固定好視野；插入可調控引導鞘管，通過調整引導鞘管方向與屏幕上前進方向一致，反複進退引導鞘管，最後到達目標中心；到達預定目標後，退出引導鞘管，插入活檢工具，也可在環形EBUS確認後活檢。

　　臨床應用 電磁導航支氣管鏡可用於肺外周病灶診斷。普通可彎曲支氣管鏡診斷肺外周病灶的陽性率為 36%～86%，而電磁導航支氣管鏡的診斷陽性率為69%～74%。電磁導航支氣管鏡為一項有希望的技術，有助於肺部孤立結節診斷和處理。該技術仍在發展中，進一步改善技術可提高陽性率，避免胸部結節患者接受診斷性手術，節省醫療花費。