Step 1 主訴、起病及外院診治經過

　　患者女性，46歲，主訴“活動性呼吸困難1個月，加重伴發熱半個月”。

　　1個月前，患者無明顯誘因出現上樓時呼吸困難、氣短、乏力，休息後緩解；半個月前，症狀漸加重，平路步行50米感呼吸困難，輕咳，有少量白黏痰，發熱，體溫最高38℃，午後為著，伴乏力、盜汗及肌肉酸痛。外院胸部CT示“肺炎”，抗感染治療1周無效。入院前2天，患者體溫最高升至39.5℃，予退熱藥可降至正常，安靜狀態下有呼吸困難。患者既往體健，否認結核病史。

　　患者為中年女性，亞急性起病，以進行性加重的呼吸困難為主要表現。

　　在臨床上，呼吸困難十分常見，其鑒別診斷涉及呼吸、心血管、神經、精神、血液等多器官係統。

　　對於呼吸困難患者，要詳細詢問其起病方式、誘因、表現、緩解或加重方式，初步判定起病部位和可能的病因。咳痰、喘息、胸痛、發熱及昏迷等伴隨症狀，對呼吸困難的鑒別亦具重要提示作用。為更好地描述呼吸困難的程度，體現疾病的進展，可采用醫學研究委員會（MRC）推薦的呼吸困難嚴重程度分級評分標準進行評估。

　　醫生不僅要勤於觀察，勇於思考，也要善於傾聽。患者的敘述正是構成診斷的基石。

　　患者既往體健，呼吸困難呈進行性加重，除伴咳嗽、咳痰的呼吸係統症狀外，還有乏力、盜汗及四肢肌肉酸痛等顯著的全身症狀。外院胸部影像提示肺內病變，按社區獲得性肺炎抗感染治療，呼吸困難和發熱均無緩解。

　　對於此類患者，須考慮肺部感染性（包括社區獲得性肺炎、肺膿腫及肺結核）和非感染性疾病[包括間質性肺疾病、小血管炎、肺栓塞及腫瘤（如淋巴瘤）等]。

Step 2 入院後體格檢查、輔助檢查及初步診斷

　　2010年1月，患者就診於我院。入院查體：體溫38.4℃，脈搏90次/分，呼吸30次/分，血壓110/70 mmHg。神清，精神弱，呼吸急促，可平臥。口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及吸氣相爆裂音。心律齊，P2＞A2，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，未見杵狀指（趾）。

　　輔助檢查：血白細胞10.3×109/L，中性粒細胞74%。C反應蛋白（CRP） 0.55 mg/L，血沉（ESR）42 mm/h。血氣分析（未吸氧，安靜）：pH為7.468，二氧化碳分壓（PaCO2）35 mmHg，氧分壓（PaO2）52 .4 mmHg，HCO3-23.3 mmol/L。胸部HRCT：雙肺彌漫分布的磨玻璃影，多葉段的斑片、實變影，以中下肺為著（圖1）。

　　患者查體示呼吸急促、口唇紫紺、雙肺爆裂音、心音P2＞A2；血象輕度增高，ESR快，CRP高；血氣分析提示I型呼吸衰竭；胸部HRCT提示肺髒彌漫性病變，實質和間質受累。

　　根據上述特點，首先考慮診斷為間質性肺炎；其次，須與重症社區獲得性肺炎相鑒別，進行病原學檢查，對診斷和鑒別具重要意義；此外，還須與肺結核及肺小血管炎相鑒別。

Step 3 追問病史、進一步檢查及診斷

　　患者病程中有雙上肢抬舉困難，雙腿上樓、蹬車無力，雙側股四頭肌壓痛，伴口幹。

　　血生化：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）77 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）110 U/L，磷酸肌酸激酶（CK）1578 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）738 U/L。免疫：IgG 1860 mg/dl，血纖維蛋白原426 mg/dl，抗核抗體胞漿1:3200陽性，餘（-）。痰塗片：革蘭陽性球菌大量成鏈，革蘭陰性杆菌中等量。血降鈣素原（PCT）0.18 ng/ml，肺炎支原體、衣原體及軍團菌抗體（-），EB病毒、巨細胞病毒抗體（-）。支氣管肺泡灌洗液抗酸杆菌（-），巨噬細胞5%，中性粒細胞90%，淋巴細胞4%，嗜酸粒細胞1%。經支氣管透壁肺活檢（TBLB）：肺泡間隔增寬，輕度膠原沉積，肺泡腔內可見滲出性機化。肺功能：用力呼氣肺活量（FVC）1.4 L （占預計值47%），第一秒用力呼氣容積（FEV1）1.1 L （占預計值44%），FEV1/FVC 79.8%，總一氧化碳彌散量（TLCO SB）占預計值9.4%。

　　患者無結核接觸史和易患因素，多次查抗酸杆菌陰性，肺部影像不符合結核表現，基本可除外肺結核診斷。患者無肺泡出血，無腎髒及上呼吸道受累表現，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性，不支持肺小血管炎診斷。

　　患者肺功能表現為重度限製性通氣功能障礙和彌散量極重度減低，符合間質性肺炎病理生理改變，與嚴重的氧合障礙平行。TBLB支持間質性肺炎診斷，結合患者肌肉受累，可能存在多發性肌炎，合並支氣管肺細菌感染。

　　多發性肌炎是一種炎性肌病，出現對稱性四肢近端肌肉無力，伴乏力、納差、發熱及體重減輕等全身性表現。急性期血清肌酶明顯增高，CK升高程度與肌肉損傷平行。肌炎特異性抗體陽性具臨床意義。肺髒受累常表現為間質性肺炎。

　　間質性肺炎既可以是多發性肌炎的首發表現，也可出現在病程中其他時間，以非特異性間質性肺炎、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎和淋巴細胞間質性肺炎較常見，重症患者可出現急性彌漫性肺泡損傷。

　　多發性肌炎累及肺部易被誤診為社區獲得性肺炎，但前者病原學檢查陰性，經驗性抗感染治療無效，其診斷須依據症狀體征[進行性呼吸困難、幹咳、爆裂音、杵狀指（趾）]、胸部影像（雙肺彌漫性或多葉段磨玻璃影、實變影、網格影）、肺功能[限製性通氣功能障礙和（或）彌散量降低]及免疫指標（CK、LDH增高，肌炎特異性抗體陽性）綜合分析，結合病理檢查結果做出判斷。

Step 4 病情進展與治療

　　患者接受氧療、抗感染及甲潑尼龍80 mg qd靜滴治療。呼吸困難繼續加重。胸片示雙肺彌漫磨玻璃影，以中下肺為著（圖2）。血氣分析（儲氧麵罩，＞10 L/min）：pH7.485，PaCO232 mmHg，PaO247 mmHg，HCO3-24 mmol/L。

　　入院後第5天，行經氣管插管機械通氣治療；1周後，氧合改善，胸片雙肺彌漫磨玻璃影吸收好轉（圖3），肌酶降低，CK 201 U/L，LDH 520 U/L；第9天，病情惡化，胸部HRCT示雙上肺彌漫磨玻璃影和小葉間隔增厚（圖4）。

　　患者經氣管插管機械通氣、糖皮質激素、抗感染、對症和支持治療，肺部陰影漸吸收，氧合改善，肌酶漸降為正常。此時病情加重原因考慮為合並肺部感染，尤其是機會性感染。

　　據患者影像及病原學檢查結果，考慮為卡氏肺孢子菌感染，予複方磺胺甲唑口服，聯合甲潑尼龍治療。

　　肺孢子菌可在人體肺泡I型上皮細胞表麵黏附寄生引起潛伏感染，在宿主免疫功能減低時大量繁殖，直接損害上皮細胞，阻礙氣體交換，引起缺氧。複方磺胺甲唑可抑製葉酸合成，阻止蟲體生長，在治療72小時內聯用糖皮質激素，可顯著降低病死率。

Step 5 病情緩解及最終診斷

　　經氣管插管機械通氣治療12天後，患者成功脫機，繼續氧療和無創正壓通氣，甲潑尼龍改為40 mg qd口服，繼續服用複方磺胺甲唑；2周後，病情進一步好轉，肌酶正常，肌電圖提示肌源性損害。

　　經過口服複方磺胺甲唑和糖皮質激素及呼吸支持治療後，肺孢子菌肺炎得到控製。接受糖皮質激素和細胞毒藥物治療的患者，易發生免疫功能低下，可預防性應用複方磺胺甲唑，以減少肺孢子菌肺炎發生。同時，應用無創正壓通氣，避免建立人工氣道，也是減少呼吸機相關肺炎和機會性感染的重要策略。

　　因本患者病情重，未行骨骼肌活檢。據對稱性近端肌無力、血肌酶升高和肌電圖呈肌源性損害表現，臨床診斷為多發性肌炎，並累及肺髒，表現為間質性肺炎，激素治療有效。在感染控製後，針對肺髒受累，應考慮加用細胞毒藥物環磷酰胺。

■點評

　　從本病例診治過程可以看出，肺髒疾病可為全身性疾病的表現。對於發熱、有肺部陰影的患者，應善於甄別感染與非感染性疾病。在病情發展過程中，分析影響病情變化的主要因素，及時合理地判斷和處理。

　　多發性肌炎以近端肌力減弱、肌酶升高和肌電圖異常為典型表現，肺部受累常見，間質性肺炎可作為其首發表現，肌肉、皮膚受累的嚴重程度與肺部表現往往不平行。少數多發性肌炎合並間質性肺炎表現類似成人呼吸窘迫綜合征。人工氣道、糖皮質激素和廣譜抗生素使用是誘發機會性感染的危險因素。