[接：咳嗽、咳膿痰35年，氣促8年，加重2周（上） ]　

膿胸的病因分析與治療

　　討論

　　社區醫師4

　　診斷 考慮膿胸繼發支氣管胸膜瘺。患者有肺部感染和膿胸的危險因素。3年前發生肺部炎症時出現左側包裹性胸腔積液，經治療後好轉，但病灶未根除。本次可能為肺部感染病灶直接侵犯胸膜，或病灶破潰病菌直接進入胸腔，出現膿胸。膿液腐蝕臨近肺組織後穿破支氣管，繼而形成支氣管胸膜瘺。建議隨訪胸片觀察是否有液氣胸征象，也可於右側胸腔內注入少許亞甲基藍（美蘭），觀察是否有藍色痰液咳出，以協助診斷。

　　治療建議 若瘺口較小，可在加強抗炎基礎上采用胸腔閉式引流或肋間切開插管引流排出膿液，生理鹽水或碘伏灌洗。若瘺口較大，可采用外科手術治療，填補瘺口。近年報道采用帶蒂大網膜移植術治療慢性膿胸和支氣管胸膜瘺，效果也很好。

　　社區醫師5

　　診斷 考慮支擴感染伴阻塞性肺氣腫、右側胸腔積液原因待查。該患者有支擴史35年，合並糖尿病、低蛋白血症，存在膿胸易患因素。超聲檢查提示胸腔積液液體稠厚，考慮支氣管擴張繼發感染可能性大。

　　鑒別診斷 ① 非典型性病原菌感染：如肺奴卡菌病。70%~75%的奴卡菌病初發於肺，急性起病時可有高熱、食欲減退、盜汗及消瘦等中毒症狀，咳黏液性膿痰或血痰，累及胸壁可形成皮下瘺道，胸部X線檢查可有肺部炎性浸潤影，可有膿腫空洞或胸腔積液。該患者有免疫力低下的高危因素，其症狀、體征和X線表現也與奴卡菌病相符，可行痰培養以明確。② 肺癌：患者呈慢性消耗表現，結合胸部CT見兩肺門及縱隔淋巴結腫大，不能排除肺癌可能。③ 結節病：常侵犯肺和胸內淋巴結，表現為兩側肺門和縱隔淋巴結腫大，可有咳嗽、氣短及胸痛，偶可因侵犯支氣管引起支擴或阻塞症狀，晚期發展為彌漫性肺纖維化時可引起呼吸困難、紫紺甚至肺心病，但該患者病程長，臨床症狀與胸片表現與結節病不符，且結節病很少並發胸腔積液，故可排除本病。

　　專家解析

　　感染菌類型

　　支擴患者常可追溯至嬰幼兒時的麻疹、肺炎、支氣管炎或反複咳嗽病史，肺結核是支擴另一常見病因。繼發細菌感染是其加重的主要原因，以革蘭陰性杆菌感染為主，多發生於成年後，部位以兩肺上部原結核發生的部位常見，並可見氣管移位及纖維化、鈣化等病變，與該患者病史特點較符合。

　　急性膿胸常見感染菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌和糞鏈球菌，慢性膿胸則多見克雷伯杆菌、銅綠假單胞菌和流感嗜血杆菌等，發生支氣管胸膜瘺時大多為混合性細菌感染。胸水培養陽性者約40%~94%合並厭氧菌感染。

　　患者有肺結核病史，且合並2型糖尿病，全身狀況較差，機體免疫力低下，聯合抗炎療效不佳，故還須考慮是否結核複發或再次感染肺結核。從痰液性質（大量黃綠色膿臭痰）看，患者可能存在綠膿杆菌、厭氧菌等混合感染形成的化膿性病灶。細菌檢查時須進行需氧菌和厭氧菌、分枝杆菌及真菌培養。

　　痰標本結果分析

　　上海長征醫院研究發現，痰普通細菌培養、真菌培養和結核菌痰塗片抗酸杆菌的陽性率分別為27.0%、10.3%和6.8%。其中革蘭陰性菌占89.2%。

　　該類患者痰普通細菌培養的陽性率偏低可能與痰標本采集不及時和標本質量不佳等有關，必要時可在支氣管鏡下取痰送檢。

　　痰塗片抗酸杆菌陽性率不高的主要原因是，肺結核進展到發生支擴時，結核活動期大多已過,僅殘留支氣管和肺組織結構的破壞和改變，也有部分患者結核遷延不愈, 甚至一直排菌或好轉後又複發。故對結核性支擴患者應積極留痰行抗酸杆菌檢查。另有因普通細菌生長繁殖旺盛抑製了結核菌繁殖的情況，而感染控製後, 痰抗酸杆菌檢查常可能轉為陽性,故需要反複多次檢查, 甚至感染控製後仍應繼續查痰。

　　治療建議

　　如果痰塗片或抗酸杆菌培養陽性, 應在抗菌同時兼顧抗結核。作為經驗治療, 一般選用第3代、第4代頭孢菌素或β內酰胺類與酶抑製劑合劑, 加或不加氨基糖苷類或喹諾酮類。在其他藥物療效不佳的情況下也可使用碳青黴烯類抗生素。氟喹諾酮類也常用於耐多藥結核病的治療。目前萬古黴素仍是耐藥性金黃色葡萄球菌（MRSA）臨床治療的有效抗生素, 也可選用新一代糖肽類抗生素如替考拉寧等。懷疑或確診有真菌感染時應同時給予抗真菌治療, 一般可先選用氟康唑。

　　胸腔閉式引流仍是膿胸的首要治療措施，可予2%甲硝唑液或無菌生理鹽水500 ml衝洗，並應注意全身支持治療。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵多飲水。對於支氣管胸膜瘺，較小的瘺口在感染控製後可自行修複；較大瘺口可在支氣管鏡下封堵或修補，但因易複發，目前仍以手術切除病肺與纖維板為主（圖）。此外，應重視營養治療對疾病恢複的重要性。

　　社區醫師在處理這類患者時，應加強對患者的健康教育，使之了解所患疾病的發展及預後，告知正確的防止疾病進展的方法、生活方式對疾病的影響、病情加重時的處理及疾病恢複後的隨訪。患者病情加重、治療有難度或可能危及生命時應及時轉診，轉診過程中應注意與患者及家屬的溝通及解釋。

　　公布結論

　　患者轉入上級醫院後按照“膿胸”給予胸腔閉式引流治療，胸水培養為消化鏈球菌。考慮可能存在混合感染，予氨曲南、甲硝唑、甲磺酸左氧氟沙星聯合抗炎治療。胸腔衝洗過程中發現有液體咳出，即予胸腔內滴入美蘭，咳出藍色液體，考慮存在支氣管胸膜瘺。繼續胸腔閉式引流，病情逐漸好轉，發熱緩解，咳痰減少。胸悶及胸痛症狀減輕後出院。

　　可能的病情演變

　　早期肺結核-支氣管擴張-膿胸-支氣管胸膜瘺（膿液腐蝕臨近肺組織後穿破支氣管/肺內病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管）

　　意見征集

　　敬愛的醫生朋友，如果您對本病例有任何的疑問和建議，歡迎與我們交流溝通。請發email至zhaox@cmt.com.cn，一旦您的來信被刊登，將獲贈下半年報紙。