我國流行病學調查數據顯示，在40歲以上成年人中，慢性阻塞性肺疾病（COPD）總患病率高達8.2%。20世紀70年代，我國COPD的治療重點是慢性肺源性心髒病；20世紀80年代，收治的多為慢性呼吸衰竭患者；20世紀90年代，雖然我國COPD防治工作已前移至急性加重期和穩定期，但仍比較落後。

　　美國胸科學會/歐洲呼吸學會（ATS/ERS）的COPD指南以及全球慢性阻塞性肺疾病防治創議（GOLD）均指出，COPD是一種可防可治的疾病。因此，研究者對COPD的關注焦點逐漸移向如何早防、早治，盡可能通過早期幹預延緩肺功能下降，改變COPD臨床進程。

COPD早期預防

COPD的一級預防

　　戒煙可以顯著延緩COPD患者肺功能下降速率，這已在多項研究中得到驗證，因此，戒煙是COPD患者治療的基石。

　　針對職業接觸、室內外空氣汙染等外源性因素，可以通過加強宣傳教育和自我約束、廠礦安全管理以及政府幹預控製盡量避免，這需要政府、企業和民眾共同參與和努力。

COPD的二級預防

早發現：勿忽視咳嗽咳痰COPD典型臨床表現為慢性咳嗽、咳痰及活動後氣短，但由於個體差異，部分患者咳嗽、咳痰症狀發生時間可先於氣流受限多年，而部分患者在出現明顯氣流受限前並無慢性咳嗽咳痰病史，甚至部分患者無任何症狀。

　　對北京市延慶地區農民COPD流行病學調查發現，無症狀COPD患者占COPD患者的42%，占整個調查人群的3.8%；COPD患者多為60歲以上老年人，常將COPD症狀（如活動後氣短）歸結為正常衰老，直至因急性發作或呼吸困難嚴重影響日常生活時才就診；超過90%的COPD患者正在或曾經吸煙，且常忽視咳嗽、咳痰、活動後氣短等COPD早期症狀，認為這是吸煙者常見表現，甚至錯誤地認為吸煙可促進排痰。

　　因此，有必要在全民中加強COPD宣傳教育，告知吸煙者及早發現COPD早期信號，以便及時就醫。

早診斷： 重視肺功能檢查早診斷是早治療的前提。我國COPD流行病學調查結果顯示，僅35.1%的COPD患者曾被“診斷”為“肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管炎或COPD”等，僅6.5%的COPD患者接受肺功能檢測。這表明，我國COPD存在嚴重診斷不足。

　　由於肺功能檢查是診斷COPD金標準，因此有必要在各級醫院（尤其是基層醫院）普及肺功能檢查。對於存在COPD危險因素接觸史的成年人，也有必要通過普查、重點篩查和定期健康體檢及早進行肺功能測定，以早期發現患者肺功能損害。

早治療：延緩肺功能下降以往認為，COPD治療藥物僅能緩解症狀，不能延緩肺功能進行性下降，因此若症狀不嚴重，則不用采取積極治療。

　　然而，近年來探索噻托溴銨對肺功能潛在長期療效研究（UPLIFT）、走向革新COPD健康研究（TORCH）、羧甲司坦對COPD急性發作作用研究（PEACE）等全球大規模多中心的研究均證實，藥物可以降低COPD急性加重和住院率，改善患者生活質量，並對延緩肺功能下降有一定的作用，若及早開始治療，則可能治療作用更好。

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COPD早期治療兩個爭議

爭議 1

GOLDⅠ級患者支氣管擴張劑治療爭議

　　早治療集中在輕中度（GOLD為Ⅰ級和Ⅱ級）患者，但目前各種COPD指南中推薦的治療策略是根據疾病嚴重程度選擇治療方案。對於GOLD為Ⅰ級的患者，推薦按需應用短效支氣管舒張劑。

　　然而，最近奧唐奈（ODonnell）等的研究表明，GOLD為Ⅰ級的COPD穩定期患者，吸入異丙托溴銨可明顯和持續改善氣道阻塞[一秒鍾用力呼吸容積(FEV1)增加5%，殘氣量下降12%，氣道阻力下降81%]和患者運動強度，提示COPD患者的疾病嚴重程度與肺功能氣流受限程度並不一致，其同時取決於疾病全身效應、患者合並症等其他多種因素。

　　很多GOLD為Ⅰ級的COPD患者亦存在嚴重呼吸道症狀和全身炎症反應，因此，對有症狀的患者應早期規律應用支氣管擴張劑治療，而不僅僅是按需用藥。該研究結果證明，各期COPD患者，甚至慢性支氣管炎患者都存在小氣道功能改變及氣道炎症反應，此時是否應進行治療，選用何種藥物治療都值得進一步研究。

爭議2

GOLD Ⅱ級患者激素治療爭議

　　COPD本質是一種慢性氣道炎症性疾病，雖然吸入糖皮質激素（ICS）對COPD的療效與其對支氣管哮喘的療效存在差異，但由於氣道炎症貫穿COPD的整個過程，因此我們始終未放棄ICS在COPD中的應用。

　　近年已有多項長期應用ICS對COPD患者肺功能下降速率影響的研究，其中5項大樣本量隨機對照研究（EUROSCOP、Copenhagen city lung study、the lung health study、ISOLDE和the TRISTAN）提示ICS對FEV1占預計值%<50%且有臨床症狀及反複加重的患者，可以明顯減少其急性發作頻率，改善生活質量，因此作為循證醫學的A類證據被推薦用於GOLD Ⅲ級和Ⅳ級患者。

　　然而，ICS能否用於GOLD Ⅱ級患者且療效如何，長效β2受體激動劑（LABA）+ICS是否療效更好？TORCH研究結果顯示，與安慰劑組相比，GOLD Ⅱ級患者接受LABA、ICS和LABA＋ICS治療後，其FEV1每年下降速率分別減少20 ml、14 ml和16 ml，急性加重頻率分別下降13%、17%和30%，聖喬治呼吸問卷生活質量評分分別改善0.2、0.8和2.4分，死亡率分別下降19%、13%和32%，故ICS對於FEV1占預計值%>50%的患者並非沒有效果，而且聯合LABA的應用效果更佳，這為對輕中度COPD患者早期幹預的觀點增加了砝碼。

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GOLD Ⅱ級患者藥物治療進展

　　目前用於治療COPD的藥物屈指可數，僅有短效β2受體激動劑（SABA）、LABA、短效M受體拮抗劑（SAMA）、長效M受體拮抗劑（LAMA）、吸入型糖皮質激素（ICS）及抗氧化劑等幾種，而如何選擇使用這些藥物則是一個重要問題。

　　氣流受限是COPD進展的關鍵。TORCH研究及瑞典1項為期10年的隨訪研究結果均表明，在所有COPD患者中，以GOLD Ⅱ級患者的FEV1下降速率最快（每年約為60 ml），在患者處於GOLD Ⅱ級時及時進行幹預尤為重要。

　　一項研究（UPLIFT）對2739例GOLD Ⅱ級患者進行亞組分析，與安慰劑相比，噻托溴銨顯著延緩中度COPD患者使用支氣管舒張劑後FEV1下降速率，改善其生活質量，減少急性加重的發生。盡管FEV1下降速率的延緩尚不十分理想，但及早應用噻托溴銨，能夠通過影響患者肺功能、生活質量等改變COPD自然病程。

　　作者：北京大學第三醫院 姚婉貞