病曆摘要

　　現病史

　　患者男性，64歲，因“發熱伴咳嗽2個月”入院。患者2月前因受涼出現發熱（體溫為37.3℃~38℃），伴咳嗽，痰少，無咯血、乏力、盜汗，無氣促、胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐、腹痛，無頭暈、頭痛等。外院予“頭孢呋辛、青黴素”等治療1月餘，間斷性咳嗽。入院前2周咳嗽加重，伴白色黏痰，體溫升高，波動於38℃~38.5℃，仍無咯血、胸痛，胸片提示“右上肺炎症”，擬診為“肺結核”給予“異煙肼”、“交沙黴素”口服2周無緩解。

　　既往史

　　否認肺結核、肺炎、傷寒等傳染病史。20年前有闌尾炎手術史，否認其他手術、外傷史。否認食物、藥物過敏史。係統回顧：無特殊。否認疫水、疫區接觸史，吸煙20年，5支/天，已戒煙10年，飲酒少量。否認冶遊史。

　　查體

　　神誌清楚，查體合作，對答切題，呼吸平穩。皮膚，鞏膜無黃染，皮膚未見出血點及瘀斑，全身淋巴結未及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，雙側呼吸活動對稱，語顫對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音略粗，未聞及幹濕音，未及胸膜摩擦音。心律齊，心界正常，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾不大，無壓痛，移動性濁音陰性。下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。

　　輔助檢查

　　血常規檢查示白細胞（WBC）為9.0×109/L，中性粒細胞（N）占81%，血紅蛋白（Hb）為142 g/L，血小板（PLT）為90×109/L，血沉（ESR）為70 mm/h。肝腎功能、電解質、血脂均正常，24小時痰濃縮查結核菌陰性，抗結核抗體陽性，結核菌素試驗（PPD）可疑陽性（±），痰培養結果提示為鮑曼不動杆菌。腫瘤標誌物陰性。

　　特殊檢查

　　胸部X線平片提示右上肺斑片狀陰影。

　　肺部CT提示，右上肺尖後段有局限性片絮狀密度增高影，邊緣模糊，局部胸膜肥厚。

　　治療經過

　　入院後予“頭孢曲鬆”抗炎治療14天，複查胸部X線平片示病灶無明顯改變。遂停用抗炎藥物，改以“異煙肼”、“利福平”、“鏈黴素”、“吡嗪酰胺”抗結核治療，ESR由70 mm/h降至20 mm/h，但複查肺部CT提示右上肺尖後段病變範圍較前擴大。

　　（上海三星社區衛生服務中心、堡鎮社區衛生服務中心、複旦大學附屬中山醫院全科、華涇鎮社區衛生服務中心等發言 ，由 杜文琪 整理，上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 杜兆輝 審閱）

　　上海全科醫師沙龍（06~07版） 特邀編委 ：

　　上海中山醫院 祝珠 教授

　　■ 鏈接

　　嗜肺軍團菌肺炎起病緩慢，初期有全身不適、厭食、多汗、乏力、肌痛。起病1～3天常出現高熱、寒戰、呼吸困難，伴惡心、嘔吐、腹痛，可出現神經精神症狀。X線早期呈小片狀浸潤陰影，以下肺野較多，患者常有血尿，肝腎功能異常，軍團菌抗體前後2次呈4倍以上增長。

　　診斷分析

　　病例特點

　　· 老年男性，無基礎疾病史。

　　· 以發熱、咳嗽、咳痰為主要症狀。

　　· 經驗性抗生素治療及診斷性抗結核治療後，效果均欠佳，病灶有進展。

　　目前肺部病灶原因不明，需要進行診斷及鑒別診斷，再進行進一步的治療

　　肺部病灶考慮感染性和非感染性兩類原因

　　感染性疾病如社區獲得性肺炎、肺結核、肺部真菌感染等；非感染性疾病如腫瘤、係統性疾病的肺部表現和寄生蟲等。

　　該病例傾向於右上肺炎、右上肺結核可能。依據：患者因受涼後出現發熱、咳嗽，胸片提示“右上肺炎症”，血沉增快，抗結核抗體陽性，PPD試驗可疑陽性，故肺結核可能亦存在，痰培養提示鮑曼不動杆菌感染，故考慮結核杆菌、鮑曼不動杆菌混合感染性肺炎。

　　但患者無典型結核毒血症狀，痰塗片未見抗酸杆菌，且正規診斷性抗結核治療後，病灶較前擴大。該病例還應警惕是否為耐多藥結核杆菌感染。該病例鑒別診斷如下：

　　肺部真菌感染 肺部真菌感染尤其是念珠菌感染是老年人常見的機會性感染，本例患者在使用了大量的廣譜抗生素後，二重感染概率較大，應再做痰培養。

　　肺部腫瘤 一般單純的右上肺炎症比較少見，該患者為老年男性患者，右上肺局部炎症且治療效果欠佳，應警惕肺部腫瘤的可能，可考慮肺部放射性核素檢查、支氣管鏡檢查、痰脫落細胞學檢查等。

　　肺炎支原體肺炎 病變多見於中下肺野，X線胸片示病灶吸收較快，可呈遊走性。血冷凝集試驗陽性，紅黴素、交沙黴素治療有效。

　　肺寄生蟲病 常見有肺阿米巴病、肺包蟲病、肺吸蟲病。患者有在流行地區居住史，進食汙染食物及飲生水史，痰內或胸水查到蟲卵，血清特異性抗體檢查有助於診斷。

　　嗜肺軍團菌肺炎 多見於老人、慢性病患者及接受免疫抑製劑治療者。（診斷見鏈接）

　　金黃色葡萄球菌肺炎 患者常有誤吸史，有皮膚感染如：毛囊炎、蜂窩組織炎病史。起病急，常有寒戰、高熱、氣急、咳膿血痰、量多，部分患者可出現膿氣胸。X線胸片呈大片絮狀陰影，部分患者可見蜂窩狀透亮區，血WBC明顯升高，痰或血培養可找到金黃色葡萄球菌，抗生素治療有效。

　　肺炎球菌性肺炎 以冬、春季節多見，有受涼、勞累史，起病急驟，寒戰高熱，常見口唇皰疹，咳血痰或鐵鏽色痰。X線呈肺段或肺葉均勻片狀陰影，吸收較快，血WBC總數及中性粒細胞比例明顯增加，抗生素治療症狀改善較快。

　　建議補充檢查及處理

　　建議與進一步檢查

　　建議補充病史 包括仔細詢問患者既往史中有無慢性支氣管炎、哮喘、糖尿病、自身免疫性疾病等相關病史及長期激素應用史，有無結核患者接觸史，有無禽類動物接觸史，有無生食史；患者院外首次抗炎治療前，是否有相關輔助檢查資料：胸部X線平片、血常規等；入院後頭孢曲鬆抗炎治療2周後患者的體溫、ESR、血象有無變化；開始診斷性抗結核治療後，臨床症狀及體溫有無變化，抗結核治療療程為多長。

　　找尋明確病原學證據 建議① 重複痰塗片（細菌、真菌、脫落細胞檢查）、痰培養；② 查自身抗體，結核感染T細胞斑點試驗（T-spot）；③ 建議行纖維支氣管鏡檢查，支氣管肺泡灌洗加肺組織活檢，灌洗液送塗片及培養；④ 根據病原學檢查結果給予治療，同時給予必要的支持治療。

　　完善檢查後可進一步明確診斷

　　檢查結果

　　患者經過纖維支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗、灌洗液塗片均未見異常，後行剖胸探查活檢。病理結果：顯微鏡下所見肺組織呈慢性肉芽腫改變，細胞成分主要為組織細胞，包括單核細胞及多核組織細胞，少量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，在組織細胞和間質內可見真菌孢子，無菌絲，壞死組織不明顯，淋巴結的病理改變與肺組織一致。

　　肺部感染常見的真菌是念珠菌、隱球菌和曲黴菌等。該病例組織學分類傾向於肺隱球菌病，其特點：① 組織內中性粒細胞少，無小膿腫形成，有別於其他真菌病。② 被吞噬的隱球菌可無莢膜、無菌絲，肉芽腫內壞死組織不常見。

　　最後診斷

　　肺隱球菌感染