典型病例

　　患者女，76歲，因“發熱、咳嗽、咳痰4天”入院。

　　現病史 患者4天前受涼後發熱（體溫最高38.6℃），伴周身肌肉、關節酸痛，咳嗽，偶有黃黏痰，不易咳出，偶有胸悶、氣短，否認胸痛、咯血。自服感冒衝劑和對乙酰氨基酚，症狀無好轉。

　　3天前就診於外院急診，查血白細胞（WBC）13.9×109/L，中性粒細胞（N）93%。胸部X線檢查見右中下肺野片狀滲出影，兩上肺陳舊性肺結核病灶，左上肺繼發性支氣管擴張，左側胸膜局限性肥厚粘連。予靜滴頭孢替安 1.5 g bid、奧硝唑100 mg qd，氨溴索4 ml qd靜注，次日更換為頭孢唑林1 g肌注，症狀無好轉，體溫38.2℃。

　　既往史 20歲曾患“肺結核”，已治愈。58歲時因賁門癌行“胃大部切除術”，長期口服奧美拉唑20 mg。高血壓病史1年，間斷服清腦降壓丸 1丸 qd，血壓控製滿意。1年前胸部CT提示：左上肺肺大泡，雙肺多發斑片、索條及鈣化灶，雙側胸膜增厚，左側胸膜鈣化，考慮結核纖維增殖灶可能。否認冠心病、糖尿病。無藥物過敏史。老年情況為1年內跌倒2次，但未造成骨折。

　　體格檢查 體溫38.2℃，脈搏100次/分，呼吸25次/分，血壓129/67 mmHg，體質指數（BMI）16.4 kg/m2，動脈血氧飽和度（SaO2）95%（未吸氧）。神清，雙下肺聞及爆裂音，右中下肺可聞濕音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。上腹部手術瘢痕，肝脾未及。雙下肢無可凹性水腫。簡易精神狀態評定量表（MMES）評分為28分，日常生活自理。

　　診斷 社區獲得性肺炎（CAP），陳舊性肺結核，賁門癌、胃大部切除術後，高血壓，營養不良。

　　思考問題

　　1. CAP的臨床路徑是否適合老年患者？

　　2. 如何預防老年CAP？

　　我國CAP診治存誤區

　　CAP是威脅老年人群的重要疾病，據報告，美國CAP患病率約為200～300萬例/年，其中110萬例須住院治療，70萬例為老年患者，平均住院時間為5～9天，平均住院費用超過7500美元/次。我國缺少相應流行病學資料，但人口死亡統計表明，呼吸係統疾病（主要為慢性阻塞性肺疾病和肺炎）在我國城市和農村人口死亡的順位排行中分別居第4位和第2位。

　　我國目前在診治CAP中存在一些誤區：① 臨床醫師對患者病情評估未予足夠重視，僅憑感覺或經驗進行判斷，住院指征的掌握隨意性較大，醫療資源的合理使用存在不足或浪費；② 病原學檢測仍未受到足夠重視，未能按病情嚴重程度分層合理選擇抗菌藥物治療（例如，該患者在住院前的抗生素更換即缺乏充分理由）；③ 經驗性治療忽視對非典型病原體的覆蓋，在無革蘭陰性（G-）杆菌感染危險因素患者中不恰當應用抗G-杆菌藥物，導致G-杆菌耐藥日趨嚴重；④ 靜脈用藥比例過高，或不實施序貫治療。

　　此外，CAP常見致病菌肺炎鏈球菌存在對大環內酯類和β-內酰胺類的耐藥問題，新近發現肺炎支原體對大環內酯類的耐藥問題也需要引起重視。

　　CAP嚴重程度的判斷

　　在醫院的急診患者構成中，CAP占很大比例，對此部分患者病情的危險性評估非常重要。常用於評估CAP病情嚴重程度的方法是包括意識障礙（定向力障礙）、氮質血症（尿素氮≥7 mmol/L）、呼吸頻率（≥30次/分）、低血壓（收縮壓＜90 mmHg，舒張壓＜60 mmHg）、年齡（≥65歲）五項指標的CURB-65評分。其中每一項達標為1分，得分為0～1分者可門診治療，≥2分者須住院，≥3分者可能須入重症監護病房（ICU）治療。

　　對老年患者，在評估病情嚴重程度時不能照搬CURB-65評分標準，而應適當放寬標準。

　　對於此例患者而言，① 為老年（＞65歲），② 有陳舊肺結核、肺大泡病史，③ 生命體征平穩。因此，應接受住院（但無須入ICU）治療。

　　須注意的是，使用CURB-65評分的目的是根據病情嚴重程度，以采用相應的流程或臨床路徑對患者進行診療。

　　CAP的診療臨床路徑與預防

　　臨床路徑是一種依據疾病規律、以指南為基礎的疾病管理模式（CAP臨床診療路徑見右圖）。此患者住院後的診治過程按照CAP臨床路徑的總體框架進行，總住院費用為8814元。這證實CAP的臨床路徑適合於老年患者。

　　從老年醫學角度分析，此患者有若幹危險因素，但未受到重視及預防。首先患者BMI僅有16.4 kg/m2，存在營養不良；其次有陳舊肺結核，胸部影像學提示雙肺多發斑片、索條及鈣化灶，雙側胸膜增厚，左側胸膜鈣化，肺功能差。對高風險患者，除處理危險因素外，建議每年接種季節性流感疫苗、定期接種肺炎球菌疫苗（接種1次；若為免疫力低下或大於65歲者則須5年後再接種1次）、以及服用細菌溶解產物（每日1粒，每月連用10天，停用20天，連續使用3個月為一個療程），這些措施已被證實可預防老年CAP或降低其嚴重程度。此外，要注意鍛煉身體、勞逸結合、衛生和室內通風。

　　運用指南和臨床路徑加強CAP的規範化管理是兩個密不可分的環節，指南屬於學術性指導文件，而臨床路徑則是實施計劃和行為的準則。目前，指南在我國呼吸科醫師中已獲得較高的認知度，但尚需要提高醫師對臨床路徑的知曉率。此外，還要根據患者老年情況進行綜合評估，做個體化處理，並重視老年CAP的預防（特別是疫苗接種）工作。

　　本患者診療經過

　　複查WBC 8.96×109/L，N 84%，血沉95 mm/h，肝腎功能正常，血鉀2.8 mmol/L，氯93 mmol/L，鈣2.12 mmol/L，C反應蛋白182.85 mg/L。凝血功能、D二聚體、1，3-β -D 葡聚糖檢測（G試驗）正常，便隱血（－）。患者痰少不易咳出，痰標本不合格（鱗狀上皮細胞＞25個/低倍視野，多核白細胞＜10個/低倍視野），未獲取病原學依據。

　　根據患者高齡、有肺基礎病，結合CAP診治指南（老年人或有基礎疾病患者常見病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血杆菌、需氧革蘭陰性杆菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等），給予莫西沙星0.4 qd 靜滴，3天後症狀好轉、體溫正常，但肺部體征尚存在，因患者出現入睡困難、口幹、惡心、食欲下降，停用莫西沙星。

　　考慮患者年老、有食管反流，改用厄他培南0.1 qd×7天，以兼顧厭氧菌。1周後患者肺部體征消失，體溫正常。囑患者逐步增加活動量，鍛煉深呼吸。

　　住院第9天出院，囑4周後門診隨訪，複查胸部CT。老年門診隨診處理跌倒問題。