病例簡介

　　現病史 患者女性，75歲，間斷咳嗽、咳痰3年餘，加重伴發熱、咯血、喘憋3周餘。

　　3年多前，患者無明顯誘因間斷出現陣發性咳嗽、咳白痰，無發熱、咯血，口服中藥後咳嗽緩解。3個多月前，胸部CT示肺間質纖維化（圖1）。3周餘前，患者無明顯誘因出現上述症狀加重並伴發熱、肌肉酸痛、咯血、胸痛、喘憋，體溫37.6～37.8℃，咯血量少時為痰中帶血絲、色較鮮紅，量多時為血塊，色暗紅，咳嗽時胸痛加重，平臥時喘憋明顯，活動耐量下降，下兩層樓即出現喘憋。給予抗炎（潑尼鬆龍40 mg qd×4d）、平喘、化痰治療後，全身乏力仍明顯，體溫最高38.9℃。胸部CT示：雙肺間質纖維化、雙肺彌漫滲出病灶，考慮肺部感染、不除外伴有肺出血（圖2、3）。血氣分析示：動脈氧分壓（PaO2） 41 mmHg，動脈二氧化碳分壓（PaCO2） 42 mmHg，pH 7.468，動脈氧飽和度（SaO2） 79.1%。給予儲氧麵罩（8 L/min）吸氧、抗炎（潑尼鬆龍40 mg）、抗感染及止血治療，為進一步診治收入院。

　　患者發病來，精神、食欲、睡眠差，二便尚正常，體重暫無明顯下降。

　　既往史 6年前，患者出現雙側第一、第二近端指間關節及雙側膝關節腫痛，活動後加重、休息後緩解，雙膝有晨僵伴活動障礙。給予抗炎、止痛及中藥外敷治療後疼痛可稍緩解。

　　6個月前出現發熱，體溫37.5～38℃，同時關節疼痛、活動障礙較前加重，於我院風濕免疫科就診。化驗示：抗核抗體（ANA） 1:20，類風濕因子（RF） 72.9 U/ml，考慮結締組織病。給予潑尼鬆15 mg/d口服，關節疼痛基本消失，4個月後減量至5 mg/d。

　　體格檢查 體溫 37.0℃，脈搏 100次/分，呼吸26次/分，血壓 130/80 mmHg，全身皮膚未見皮疹，淺表淋巴結未及腫大。雙下肺可聞及Velcro音（即雙肺底吸氣性爆裂音——編者注），心率100次/分，律齊，未聞及明顯心髒雜音。腹軟、無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫、可見靜脈曲張，左側腓腸肌壓痛。關節無腫脹疼痛。雙側病理征陰性。

　　實驗室檢查 白細胞（WBC） 11.36×109/L，中性粒細胞（NE） 75.37 %，血紅蛋白（HGB） 102.2 g/L，血小板（PLT） 471.9×109/L；血鉀3.02 mmol/L，白蛋白32.8 g/L，肌酐61 μmol/L，尿素氮6.69 mmol/L；心梗三項及腦鈉肽（BNP）均正常。

　　血氣分析示：PaO2 51 mmHg、PaCO2 45 mmHg、pH 7.52、SaO2 90%。

　　降鈣素原 0.5 ng/ml。結核菌素試驗（PPD）陰性，痰找結核杆菌陰性。抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）-髓過氧化物酶（MPO） 155 RU/ml，ANA 1:80均質，RF 201 IU/ml，C反應蛋白（CRP） 70.5 mg/L，血沉（ESR） 55 mm/h。

　　診治過程 診斷考慮為ANCA相關小血管炎（AASV）顯微鏡下多血管炎（MPA）可能性大，肺間質纖維化、彌漫性肺泡出血、肺部感染不除外，I型呼衰。

　　在抗感染、營養支持、氧療的基礎上，給予2次激素衝擊治療，並輸注丙種球蛋白，同時行血漿置換，此後患者氧合情況一度好轉，ESR、ANCA-MPO指標有所下降，但隨後肺部感染加重，出現消化道出血，病情急轉直下，患者家屬拒絕有創機械通氣，同意無創通氣維持治療。患者最終治療無效死亡。

　　高占成，教授、主任醫師、博士生導師，北京大學人民醫院呼吸內科主任、呼吸與危重症醫學科主任。曾於1994年8月~1997年7月在美國伊利諾伊大學（University of Illinois）醫學院進行呼吸係統疾病基因治療方麵的研究。現任中華醫學會呼吸病學分會感染學組成員、北京醫學會呼吸病學分會委員、國家突發公共衛生事件專家谘詢委員會委員。致力於肺部感染（特別是人感染高致病性禽流感和甲型H1N1流感）的基礎和臨床、支氣管哮喘及肺間質性纖維化疾病基因治療方麵的研究。

　　問題1 MPA臨床特點是什麼？

　　MPA的臨床表現無特異性，發病初期表現為類上呼吸道感染症狀，如中低熱、乏力、體重減輕、關節肌肉疼痛。肺部受累時常伴發咳嗽、咯血和呼吸困難，易與其他肺部疾患（如肺炎、肺部真菌感染、肺結核等）混淆，因此常誤診、漏診。MPA肺部影像學表現常為肺部浸潤影、肺間質纖維化和彌漫性肺泡出血。

　　本例患者臨床症狀、體征以及肺部CT表現與上述特點相吻合。

　　因該病易誤診、漏診，故不能把肺內表現和肺外症狀割裂開來考慮，盡量以一元論來解釋分散的臨床症狀，及時做免疫學及相關檢查，如ESR、CRP、ANCA及其他自身免疫抗體，尋找診斷佐證，為早期幹預治療創造條件。

　　問題2 如何治療重症AASV？

　　腎上腺糖皮質激素聯合環磷酰胺是誘導緩解AASV的經典首選方法，能緩解多數患者的症狀。潑尼鬆1 mg/（kg·d），口服至少1個月，病情好轉穩定後逐漸減少激素用量，療程約0.5～1年。

　　重症AASV（如急進性腎功能衰竭或彌漫性肺出血）患者須接受強化治療，如潑尼鬆龍衝擊治療（0.5～1.0 g/d，靜脈注射，3d/療程，持續1～3個療程;但易出現不良反應，如肺部感染、消化道出血等）、血漿置換及丙種球蛋白輸注。

　　在本例患者出現重症AASV表現後，經及時給予強化治療、支持治療和各項搶救措施，患者的免疫學指標有所下降，臨床表現也有輕度緩解。

　　我們認為，治療重症AASV應多管齊下，同時進行激素衝擊、血漿置換和丙種球蛋白輸注，可以阻止炎症發展、減少抗體產生、封閉和清除抗體，使機體重度損害得到遏製和緩解。

　　問題3 影響AASV治療效果的因素是什麼？

　　影響AASV預後的危險因素有年齡＞65歲、彌漫性肺泡出血、腎髒受累、伴發中樞神經係統症狀等。

　　年齡＞65歲的老年患者肺部受累通常很嚴重,如影像學檢查可見肺部浸潤影、肺間質纖維化等，相當比例的患者還需要呼吸支持治療；另外，老年患者對免疫治療反應差，因此繼發肺部感染的概率也明顯升高。以上原因導致本例患者治療效果差，最終治療失敗而死亡。

　　老年重症AASV患者的治療難度大，危險因素多，因此，如何在免疫治療初見成效的基礎上減緩和穩定病情，是值得我們進一步研究的課題。

　　■相關鏈接

　　AASV是一組累及多係統髒器小血管且ANCA陽性的自身免疫性疾病，包括韋格納肉芽腫（WG）、MPA、變應性肉芽腫性血管炎（CSS）等。血管炎病理表現為小血管壁的炎症及纖維素樣壞死。其病因複雜，與遺傳、環境、感染、藥物等因素有關。

　　我國AASV血清型多為ANCA-MPO陽性，多數診斷MPA，MPA好發於中老年人，65歲以上的患者約占90%。肺是ANCA-MPO相關小血管炎主要累及髒器，僅次於腎髒。（相關文章請參閱本報6月30日A10版《ANCA相關小血管炎診療進展》）