咯血的概念為喉以下的呼吸道（喉腔、氣管、支氣管和肺組織）出血且鮮紅色的血液經咳嗽動作由口腔咯出。該症狀在急診工作中並不少見。近年來，因空氣汙染加重、人口老齡化及青年女性節食減肥等原因，慢性支氣管炎、肺癌和肺結核等患者增加，故咯血患者也越來越多，全科醫生在日常工作中絕不可輕視該症狀。本期就咯血的病因、診斷及治療進行介紹，希望能幫助全科醫生準確、快速判斷和處理有咯血症狀的相關疾病。

典型病例

　　女性患者，71歲，因“間斷咯血兩年，加重1天”入院。

　　患者兩年前無明顯誘因出現間斷咯血，為少許血痰，偶有膿痰，間斷門診治療，曾行肺CT，診斷為“支氣管擴張”。1天前再次出現咯血，為血痰，共計20 ml/d，無惡心、嘔吐，無黑便，無發熱，無胸痛和呼吸困難。

　　既往史及過敏史 患者既往有腦外傷史，右上肢骨折並手術1年；對頭孢菌素過敏。

　　入院查體 患者生命體征平穩；雙肺呼吸音低，可聞及幹濕音；心率90 次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾肋下未及；雙下肢無浮腫。

　　輔助檢查 氧飽和度96%；C反應蛋白89.17 mg/L（炎症？）；癌抗原（CA）125為35.21 U/ml（腫瘤？）；結核抗體弱陽性；紅細胞沉降率18 mm/h（結核？）；D-二聚體為328 μg/L（出凝血障礙？）；尿酸557 μmol/L；痰真菌培養見白色念珠菌生長（真菌感染？）。血便常規、大便潛血檢查及痰細菌培養均未見異常。

診斷 支氣管擴張合並咯血

治療 給予抗感染、平喘、化痰、止血治療後，未再出現咯血。

析病因，定級別

　　絕大多數嚴重咯血源自支氣管動脈。肺動脈很少引起咯血，但若發生常為災難性的。咯血還可能涉及肺微細血管，或由長期服用抗凝藥誘發。故找到病因和出血點是診斷時優先考慮的兩個目標。引起咯血的常見疾病見圖1，咯血的具體病因如下。

　　支氣管疾病 支氣管擴張、支氣管肺癌和支氣管內膜結核等。

　　肺部疾病 肺結核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲病等。

　　心血管疾病 風濕性二尖瓣狹窄、急性左心衰和肺梗死等。

　　全身疾病 流行性出血熱、血液病和子宮內膜異位症等。

　　其他 抗凝藥引起凝血功能紊亂、胸部外傷和醫源性損傷等。

　　咯血量決定救治的緊急程度和治療手段。24 h內咯血量在100 ml內為少量咯血；24 h內咯血量在100~150 ml為中量咯血； 24 h內咯血量＞500 ml或一次＞300 ml為大量咯血。

層層遞進下診斷

　　病史 青壯年咯血多見於肺結核、支氣管擴張和風濕性心髒病二尖瓣狹窄；老年男性患者則應首先排除肺癌。幼年時患麻疹或百日咳，其後有反複咳嗽史的患者多考慮為支氣管擴張。

　　伴隨症狀 伴急性發熱、胸痛多為肺部急性炎症；伴咳嗽、咳大量膿臭痰，考慮為肺膿腫；伴反複咳嗽、咳痰而無發熱，多為支氣管擴張；伴胸痛、呼吸困難或休克者應考慮肺栓塞；有全身出血傾向者須考慮血液病或鉤蟲病、出血熱等傳染病。

　　體征 大咯血患者可表現為血壓下降、麵色蒼白、出冷汗和脈搏細速等症狀；生命體征不穩定者可出現煩躁不安、發紺和呼吸音消失，嚴重者呼吸停止。咯血者患側多可聞及幹、濕音，有時因出血倒流入對健側肺，在健側肺亦可聞及幹、濕音；如聞及局限性哮鳴音，提示支氣管有狹窄、阻塞現象，有可能為腫瘤所致；杵狀指可見於慢性肺膿腫或支氣管擴張等慢性呼吸係統疾病患者。

　　輔助檢查 胸片簡單且經濟，對於咯血患者該檢查通常是必須的，可明顯看到肺部均勻而致密的陰影，提示肺泡內有積血。

　　胸部CT對明確出血部位及鑒別診斷更有意義，不但可看到肺泡的繼發性出血（肺泡顯影或局部毛玻璃樣改變），在很多情況下還可確定出血原因（腫瘤、支氣管擴張或肺結核後遺症）。但該檢查不能用於活動性出血患者。

　　支氣管鏡檢查集診斷和治療於一體，多數患者應進行此檢查。

　　其他檢查包括支氣管動脈或肺動脈造影、血液和痰液檢查及肺內占位性病變的穿刺活檢等。

　　鑒別診斷 非急性咯血主要須與嘔血相鑒別（表）。此外，咯血還須與鼻咽及口腔出血相鑒別，鼻咽及口腔出血多不伴咳嗽，耳鼻喉科檢查即可將咯血與聲門以上部位的出血區分開。

　　分清輕重緩急，治療分門別類

　　咯血的處理流程見圖2。

　　對症治療 讓患者保持側臥位、補液、備血、清除氣道異物及大流量吸氧等。

　　藥物治療 垂體後葉素為大咯血時首選用藥。使用方法為將5~10 U垂體後葉素加入20~40 ml葡萄糖或生理鹽水中緩慢靜脈注射（10 min以上）。該藥的禁忌證為高血壓、冠心病和妊娠等。

　　此外，酚妥拉明可擴張血管，減輕心髒前後負荷。不良反應為直立性低血壓；短期糖皮質激素與垂體後葉素聯用，可縮短出血時間及減少垂體後葉素的用量；對於懷疑肺炎或肺結核引起的咯血者，須在有效的抗炎或抗結核治療基礎上短期使用糖皮質激素；還可選用維生素K1及凝血酶等藥物。

　　其他治療 可利用纖維支氣管鏡注入止血劑。

　　支氣管動脈栓塞可用於中等量以上咯血且保守治療無效者。此治療的近期療效較好。

　　外科手術治療適用於內科綜合治療無效的大咯血患者。其禁忌證為晚期肺癌出血、非肺部疾病出血、肺功能差不能耐受手術及無法明確出血部位者。

■鏈接

　　關於咯血，全科醫生須了解的“那些事兒”

　　·絕不可忽視咯血症狀，大咯血可危及生命，小咯血也有重要的征兆性價值，故無論是痰中帶血絲還是大量咯血都須仔細檢查；

　　·青年患者咯鮮紅色血可能是肺結核的初期表現；

　　·咯血患者在排除支氣管肺癌後才可考慮診斷支氣管炎；

　　·大量咯血通常由支氣管擴張或結核所致；

　　·胸部CT是一種適合少量咯血的檢查方法；

　　·纖維支氣管鏡檢查也可用於咯血的診斷和（或）治療；

　　·病因學診斷對於少量咯血是重要且緊急的，以防止咯血複發；

　　·治療時首要執行的是保持呼吸道通暢和補液。