病曆摘要

主訴及病史

　　患者女性，70歲，因“間斷發熱4天，發現右肺占位1天”於2011年9月21 日入院。患者4天前受涼後出現發熱，最高39.5℃，1天前出現咳嗽，咯少量棕色血痰，入院前1天查胸片示“右下肺占位”，收入院。既往心房顫動病史6年餘。其父患肺癌去世。

入院查體

　　體溫39.8℃，脈搏100 次/分，呼吸頻率22 次/分，血壓125/80 mmHg。急性病容，右肺背部肩胛下角以下可聞細濕音。心界左大，房顫律。腹部查體未見異常。

　輔助檢查

　　血常規：白細胞計數為12×109/L，中性粒細胞占86.6%，血紅蛋白129 g/L，血小板240×109/L。尿便常規、肝腎功能及電解質正常。C反應蛋白（CRP） 98.0 mg/L。動態紅細胞沉降率（ESR）71 mm。肺部腫瘤常規、降鈣素原陰性、自身抗體陰性。超聲心動示雙房擴大。24小時動態心電圖示心房顫動。

　　支氣管鏡檢查（9月26日）

　　鏡下正常，未見新生物。

　　痰培養、痰塗片和病原體檢測

　　痰細菌真菌培養、找抗酸杆菌陰性。支原體、衣原體、軍團菌抗體陰性。痰塗片：革蘭染色法白細胞計數>25/低倍視野、上皮細胞計數<10/低倍視野；革蘭陽性球菌成對、中等量。基因芯片病原體檢測：肺炎鏈球菌感染可能性為95%。

影像檢查

　　胸片：右下肺占位（圖1）；胸部CT：右下肺球形肺炎（圖2）。

診斷

　　右下葉球形肺炎（肺炎鏈球菌感染可能性大），心房顫動。

治療

　　給予莫西沙星抗感染，體溫降至正常，病變吸收消散出院（圖3）。

球形肺炎的影像學診斷

　　球形肺炎（Spherical Pneumonia）是以球形或卵圓形陰影為表現的肺炎，其本質仍是肺炎，隻是影像學表現較特殊，易被誤診為肺部腫瘤或其他結節性病變。球形肺炎的常見病原體與普通院外獲得性肺炎相近，以肺炎鏈球菌最為常見，也可見於支原體、流感嗜血杆菌等。本例患者合格痰標本塗片：見革蘭陽性球菌成對、中等量，基因芯片病原體檢測示肺炎鏈球菌感染可能性為95%，考慮感染病原菌為肺炎鏈球菌可能性大。

發病機製其發生機製包括：① 解剖因素：兒童肺泡間孔（cohn氏孔）發育不全，間隔緊密，肺泡小，發生肺炎時炎性滲出不易擴散，聚集呈球形；② 病原學因素：肺炎鏈球菌與肺泡上皮細胞親和力強，發生肺炎時以肺泡炎症為主，易出現球形肺炎；③ 與疾病時相有關：肺炎早期炎症呈離心性擴散時，胸片病變可呈球形；抗菌素治療後肺炎吸收消散過程中，炎性滲出通過肺泡孔向心性吸收而使病變呈球形。

診斷及鑒別診斷因球形肺炎影像學表現特殊，其診斷過程必然以鑒別診斷為核心，最重要的是與肺癌相鑒別，其次應與結核瘤、肉芽腫性病變（如韋格納肉芽腫等）鑒別。需及時行胸部CT檢查明確病變特征，有條件時給予支氣管鏡等檢查，必要時實施肺穿刺活檢以明確診斷。診斷時應密切結合患者臨床表現，同時治療反應也是診斷的重要手段之一。本例患者急性起病，發病時有高熱、白細胞及中性粒細胞比例升高、CRP升高、ESR增快等感染征象，高度提示肺炎診斷，支氣管鏡檢查未發現異常，在進行檢查的同時給予了及時抗菌素治療，治療後病變迅速吸收好轉也進一步支持肺炎診斷。

　影像學特點球形肺炎影像學特點：① 病變多發生在背側及近胸膜處；② 病變邊緣多模糊， 提示炎性滲出，而肺癌結節邊界清晰，呈分葉狀，有細毛刺；③ 病變內可看到支氣管氣影，肺癌結節一般無支氣管氣影；④ 胸腔積液少見， 肺門及縱隔淋巴結腫大罕見；⑤ 肺CT檢查可呈較典型的“暈征”（圖2）和邊緣較為清晰整齊、與胸壁垂直的“刀切征”。

　　預後 患者一般預後良好，治療後炎症可完全吸收，本例患者經抗菌素治療後體溫降至正常，隨訪肺部陰影完全吸收。與普通肺炎相似，高齡、免疫抑製、耐藥菌感染等提示預後不良。