作為一名呼吸內科醫師，在治療哮喘時，不能滿足於處方是否正確、是否符合治療指南，還應重視反複教育，重視患者對吸入裝置的使用方法是否正確？患者的依從性是否好？患者是否做到了對周圍環境的有效控製？這些問題都十分重要。惟有如此，才能使更多患者達到哮喘控製目標！

　　——南京醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重症科 殷凱生　　

案例1 錯誤使用氣霧劑

病例簡介

　　患者男性，67歲，退休工人。因發作性咳喘4個月到單位職工醫院就診，被診斷為“支氣管哮喘”，給予吸入激素布地奈德和短效β2受體激動劑沙丁胺醇氣霧劑吸入治療近1個月，但咳喘無改善。

　　患“過敏性鼻炎”3年，兒子和孫子均患“支氣管哮喘”。

體格檢查：兩肺聞及散在哮鳴音。

實驗室檢查：血常規示白細胞計數7.1×109/L，中性粒細胞 67.9%，嗜酸性粒細胞 6.5%，血小板計數 160×109/L。

診治經過

　　患者堅持吸入治療，依從性好，但哮喘仍得不到控製。醫生反複詢問後，讓其演示吸藥過程。患者將硫酸沙丁胺醇氣霧劑上下搖晃後張口，將噴口對準口腔連按2下，過程流暢自然，卻連氣霧劑的蓋子都未打開。患者表示從不知道吸藥還須打開氣霧劑蓋子，甚至不知道蓋子的具體位置。

　　打開氣霧劑蓋後，可見在患者噴了近1個月的氣霧劑蓋子裏沉積有一層厚厚的白色藥粉（下圖）。

圖沒有打開蓋子就噴藥的氣霧劑（蓋子裏麵沉積了厚厚的白色藥粉，未能掌握正確的吸藥方法是導致該患者治療無效的原因）

病例評析

　　盡管處方正確，但由於患者每次都未打開氣霧劑蓋子，因此患者從未吸入任何藥物。

　　由於吸入途徑給藥可直接作用於靶器官、所需藥物劑量小、呼吸道局部藥物濃度比口服或靜脈給藥後更高，具有起效快、作用強和全身不良反應小等優點，因此目前主張盡可能采用吸入途徑給藥治療支氣管哮喘。

　　但是，吸入途徑的療效與吸入裝置的性能及哮喘患者能否正確使用密切相關。有研究顯示，醫師不指導患者，讓其自己閱讀說明書後用藥，近50%的患者不能正確使用吸入裝置。經3~4次反複指導和訓練，可使90%的哮喘患者正確掌握吸入裝置使用方法。因此，處方醫師應反複指導並檢查患者使用吸入裝置的方法。否則就如本例患者，既浪費了藥物也耽誤了病情。

　　此外，在臨床上，醫師也經常遇到一些由於吸入糖皮質激素後不知道漱口而引起聲音嘶啞或口咽部念珠菌感染的病例。此種情況，醫師也應注意給予患者教育。

經驗教訓

　　隻有重視對哮喘患者的教育，並對吸入裝置的使用方法進行反複指導與核查，才能使哮喘藥物獲得理想療效。

案例2 依從性差

病例簡介

　　患者女性，36歲，公司職員。患支氣管哮喘4年。長期在其他醫院就診，但治療效果欠佳。

　　就診時，患者攜帶有布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅氟替卡鬆粉吸入劑、硫酸沙丁胺醇氣霧劑、吸入用布地奈德混懸液、孟魯司特鈉咀嚼片和緩釋茶堿等各種哮喘藥物。

診治經過

　　患者看說明書後得知含糖皮質激素的布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅氟替卡鬆粉吸入劑和吸入用布地奈德混懸液可引起骨質疏鬆、高血壓、糖尿病和肥胖；硫酸沙丁胺醇氣霧劑和緩釋茶堿可引起心慌、手抖、興奮和心律失常；孟魯司特鈉咀嚼片可引起中樞神經係統的不良反應。由於擔憂藥物不良反應，患者未從來沒有正規使用上述藥物。

　　隨後醫生向患者介紹哮喘和藥物知識，予中國哮喘聯盟印製的宣傳手冊，通知其參加醫院主辦的科普及義診活動，並建議其瀏覽中國哮喘聯盟官方網站。

　　此後，患者定期到哮喘專病門診，經9個月規範診治，迄今已有8個月未再發作。

病例評析

　　支氣管哮喘等慢性疾病患者的治療過程中普遍存在依從性差的問題。對該患者而言，由於擔憂藥物安全性而致對治療依從性差、病情控製不良。

　　現代醫學之父希波克拉底早在2000多年前就已意識到這一點，他指出“患者在他們用藥的問題上經常撒謊”。世界衛生組織專家沙巴特也認為“改善患者依從性對健康預後的效益影響遠遠大於改變某種特定治療”，但調查顯示，在發達國家，成年人慢性疾病長期治療的依從性平均僅為50%。

　　患者依從性差的可能原因是複雜的，其中包括：① 藥物因素，如吸入裝置使用困難、治療方案複雜、藥物不良反應、藥物費用高和藥物獲取困難等；② 非藥物因素，如誤解或缺少指導、擔心藥物不良反應、對醫護人員不滿、隨訪差、對疾病治療信心不足、低估自身疾病嚴重程度、文化差異、對健康狀況的認知不佳及不正確的預後分析、缺乏監督和培訓等。

　　患者不遵照醫囑的情況包括：① 故意不遵守醫囑，即對疾病缺乏正確認識，不了解長期規律用藥的必要性或擔心藥物嚴重不良反應；② 非故意不遵守，即因工作忙忘記用藥等。

　　改善患者依從性的方法包括：① 提醒；② 簡化治療方案；③ 教育。對非故意不遵守醫囑的患者主要采用前兩種措施，而對於故意不遵照醫囑的患者則須加強教育。與患者建立夥伴關係，定期隨訪，經常反複采用各種行之有效的方法教育患者是改善患者依從性的最有效措施。

經驗教訓

　　患者對治療的依從性是影響哮喘控製目標能否實現的一個關鍵因素。臨床醫師不能隻滿足於根據指南開出正確處方，而應加強患者教育，關注哮喘患者能否遵照醫囑，否則無法達到哮喘控製目標。

[未完待續，接《為何處方正確卻未獲得好療效？》（下）]