超聲具有動態、實時、可重複的特點，不僅可評估病情，還可進行動態監測，獲得一些其他監測手段所不能的重要監測和評估數據，為重症患者的治療調整提供及時、準確指導，因而被稱為重症超聲。重症超聲已被國外發達國家和地區的重症監護病房（ICU）、麻醉和急診等科室作為重症患者監測和評估的常規工具，但我國重症超聲的應用僅有6年時間。

　　為使國內更多的醫院ICU科室能掌握重症超聲的理念和技術，本報特邀北京協和醫院重症醫學科王小亭教授組稿，介紹肺部、心髒和腎髒超聲在重症患者中的應用，於A5～A7版刊出。

　　病例1

　　患者男，85歲，主因“腹痛、腹脹，反酸、噯氣3個月餘”入院，診斷為“胃癌”。

　　治療過程中，患者出現體溫增高至38℃，痰量不多，雙肺聽診右下肺可聞及少量濕公式音；白細胞（WBC） 12.27×109/L，中性粒細胞百分比（NEUT）90.8%。予抗生素治療，患者體溫無明顯下降，2天後出現呼吸困難、雙肺哮鳴音。

　　查心肌酶譜：肌酸激酶（CK）75 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.9 μg/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.2 μg/L；心電圖（ECG）提示：Ⅱ、Ⅲ導聯ST段略抬高，V3、V4導聯ST段略壓低；血氣提示：動脈氧飽和度（SaO2）81%。

　　為進一步治療，給予患者氣管插管呼吸機輔助呼吸，並轉入ICU。考慮患者為肺部感染？心衰？肺水腫？行肺部超聲檢查（見圖1）。

　　根據肺部超聲檢查結果考慮為肺水腫；結合病史，患者3天正平衡約2500 ml，同時心髒超聲提示心功能正常，因此評估為血流動力學-液體過負荷性肺水腫。

　　積極脫水治療，2天負平衡3000 ml，患者順利脫機拔管並轉出ICU（見圖2）。

　　病例2

　　患者男，41歲，主因“活動後心悸、喘憋1年餘，加重1個月” 入院。

　　入院查心髒超聲示二尖瓣增厚、鈣化並二尖瓣狹窄（中度）、關閉不全（輕度）。診斷為：風濕性心髒病，二尖瓣中度狹窄伴輕度關閉不全，心功能Ⅲ級。

　　完善術前檢查，常規準備，全麻低溫體外循環下行二尖瓣成形/置換術，術後患者返心外科病房。查血氣：pH 7.217，二氧化碳分壓（PCO2）40.5 mmHg，氧分壓（PO2） 144 mmHg，乳酸（cLac）9.0 mmol/L，標準堿剩餘（SBE）-10.5 mmol/L。患者發熱38℃，血氧飽和度（SPO2）92%，吸入氧濃度（FiO2）70%，呼吸末正壓（PEEP）10 cmH2O。

　　為進一步治療轉入ICU。考慮患者為心衰？急性呼吸窘迫綜合征？肺部感染？予患者肺部超聲檢查（見圖3）。

　　結合患者超聲結果考慮為肺實變。在抗感染的同時，積極痰液引流並給予肺複張治療。

　　患者病情明顯好轉，脫離呼吸機並拔管氣管插管，順利轉出ICU（見圖4、圖5）。

　　肺部超聲用於重症患者始於上世紀八十年代末。在國際上，肺部超聲不僅被廣泛應用於重症醫學、急診醫學和創傷外科，也已開始應用於呼吸科和其他內科領域。目前，重症肺部超聲用於國內臨床還處於認識和發展階段。

　　在傳統理論上，由於超聲波不能穿透空氣，而肺部是主要的含氣器官，因此肺部超聲檢查不被用於普通患者。然而重症患者常合並肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胸腔積液、肺間質病變、肺實變等，這些病變在超聲下存在特殊征象，臨床醫師可根據這些征象對患者做出及時、準確的診斷。

　　肺部超聲在不同病變的典型表現

　　肺部超聲檢查的基本原理是，如果胸膜與肺之間的氣體和液體的比例不同，則超聲會產生不同的征象，而不同的超聲征象可以幫助我們做出不同的診斷。

　　胸腔積液 主要是兩層胸膜之間充滿液體。超聲表現為“四邊形征”；M超表現為“正弦波征”；胸腔積液中的肺葉在其中飄動表現為“水母征”。

　　肺泡綜合征 主要原理是肺泡腔中被滲出液、漏出液、血液、鹽水等充填。超聲表現為“組織樣征”（圖6）、“碎片征”（圖7）。

　　肺間質病變 見於一些急性情況（如液體過負荷、心源性肺水腫、ARDS及任何炎症反應）和少數情況（如特發性肺間質纖維化）。

　　超聲在診斷肺間質綜合征的主要征象是慧尾征（B線：慧尾征的一種，源自胸膜線；易識別激光樣、高回聲、長的到達屏幕底部無衰減、不與A線同時存在，隨胸膜滑動而運動）。小葉間隔增厚表現為B7（相鄰B線之間的間隔在7 mm，圖8），毛玻璃病變表現為B3（相鄰B線之間的間隔在3 mm，圖9）。

　　氣胸 主要病變是胸膜之間存在氣體。超聲表現為胸膜滑動征消失+A線；M超表現為平行氣流征，動態征象出現“肺點”（即檢查胸壁時，隨呼吸運動，胸膜滑動產生和消失的點，出現這種征象可以診斷氣胸）。

　　肺部超聲的優缺點

　　肺部超聲具有明確的優點：① 花費低。超聲檢查費用遠低於CT和磁共振成像（MRI），與普通胸片相當，但又可比胸片提供更準確的信息。② 省時。所有檢查均可在床邊進行。③ 及時。遇到問題可隨時檢查。④ 安全。為行CT檢查，重症患者須被轉運出病房，而這些患者常需要接受多種血管活性藥物、呼吸機等治療，轉運這樣的患者較危險；此外，一些極危重症患者根本無法外出接受檢查。⑤ 無輻射。這是普通胸片、CT無法比擬的優勢。

　　當然，肺部超聲也有不足之處：① 敷料、引流管等患者胸部物品可導致肺部超聲檢查受限；② 肺部超聲的檢查結果與檢查者的水平直接相關，所有檢查者需要反複學習才能掌握此技術；③ 肺是人體最大的內髒器官，如果檢查不全麵易造成漏診。

　　總之，由於重症患者經常合並肺部病變，而肺部超聲能夠在很短的時間內分辨出與之相關的各種征象，給予診斷與評估，所以肺部超聲在重症患者中的應用十分廣泛。