肺結節為小的局灶性、類圓形、影像學表現密度增高的陰影，可單發或多發，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。孤立性肺結節無典型症狀，常為單個、邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。局部病灶直徑>3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大，不在本共識範圍內。本共識也不考慮彌漫性或多發性結節。一般認為>10個彌漫性結節，很可能伴有症狀，可由胸外惡性腫瘤轉移或活動性感染導致，原發性肺癌的可能性相對很小。但單一主要結節伴有一個或多個附帶小結節的現象越來越普遍，需要包括在共識內。

　　專家組根據我國實際情況，更新了現有的文獻綜述和綜合證據，並參考了美國胸科醫師學會肺癌指南(第三版)中“肺癌指南發展的方法學”和中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組及中國肺癌防治聯盟專家組製定的“原發性肺癌早期診斷中國專家共識”製定了本共識，並分別討論了結節直徑>8 mm、直徑≤8 mm和不同密度結節(實性結節與非實性結節)。之所以將結節直徑界限值定為8 mm，是因為≤8 mm者在短時間內發展為惡性腫瘤的可能性相對較小，或腫瘤倍增時間較長，目前較難用影像學技術進行精確評估，也很難進行非手術活檢。根據共識，應對肺結節患者進行惡性腫瘤的概率估計、影像學檢查[以充分體現肺結節的形態學和(或)功能學特征]、評估各種替代管理的相關風險，並征求患者的意願進行評估和管理。

一、評估方法

　　包括臨床信息、影像學方法、腫瘤標誌物和臨床肺癌概率。

1．臨床信息：

　　采取診斷和鑒別診斷相關信息，如患者年齡、職業、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經過及轉歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。

2．影像學方法：

　　X線胸片和(或)胸部CT示單個不明原因結節者，建議與患者的曆史影像學資料對比(1C級)。X線胸片發現單個不明原因結節者，建議行胸部CT檢查(結節處行薄層掃描)，以便更好地描述結節特征(1C級)。

　　胸部CT檢查可提高肺結節的鑒別診斷率，建議設定CT檢查參數和掃描範圍為：(1)掃描參數：總輻射暴露劑量≤5 mSv；kVp為120，mAs≤60；機架旋轉速度≤0.5；探測器準直徑≤1.5 mm；掃描層厚1 mm；掃描間距≤層厚(3D或CAD輔助應用時需有50%重疊)；(2)掃描範圍：從肺尖到肋膈角(包括全部肺)，掃描采樣時間≤10 s，呼吸時相為深吸氣末，CT掃描探測器≥16排，不需要造影劑。

3．腫瘤標誌物：

　　目前尚無特異性肺癌標誌物應用於臨床診斷，但有條件者可酌情進行如下檢查，作為肺結節鑒別診斷參考：(1)胃泌素釋放肽前體(pro gastrin releasing peptide，Pro–GRP)：可作為小細胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標誌物；(2)神經特異性烯醇化酶(neurone specific enolase，NSE)：用於小細胞肺癌的診斷和治療反應監測；(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen, CEA)：目前血清中CEA的檢查主要用於判斷肺癌預後以及對治療過程的監測。(4)細胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment，CYFRA21–1)：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價值；(5)鱗狀細胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen，SCC)：對肺鱗狀細胞癌療效監測和預後判斷有一定價值。

　　如果在隨訪階段發現腫瘤標誌物進行性增高，需要排除早期肺癌。

4．臨床肺癌概率：

　　盡管臨床和影像學特征不能可靠地區分多數結節的良惡性，但在行影像學檢查或活檢之前評估臨床惡性腫瘤的概率(表1)仍具有重要意義，有助於選擇合適的後續檢查方法和隨訪模式。

表1 惡性腫瘤的概率評估

　　本共識采用了由梅奧臨床研究人員開發的應用最廣泛的預測模型。原研究使用多因素logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影像學檢查顯示結節直徑4～30 mm的患者，確定了6種獨立的預測惡性腫瘤的因子，其中包括年齡(OR值為1.04/年)、目前或過去吸煙史(OR值為2.2)、結節發現前的胸腔外惡性腫瘤史>5年(OR值為3.8)、結節直徑(OR值為1.14/mm)、毛刺(OR值為2.8)和位於上葉(OR值為2.2)。

　　預測模型：惡性概率＝ex/(1＋ex)(方程式1)；X＝–6.8272＋(0.0391×年齡)＋(0.7917×吸煙史)＋(1.3388×惡性腫瘤)＋(0.1274×直徑)＋(1.0407×毛刺征)＋(0.7838×位置) (方程式2)，其中e是自然對數，年齡為患者的年齡(歲)，如果患者目前或者以前吸煙，則吸煙史＝1(否則＝0)；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年，則惡性腫瘤＝1(否則＝0)；直徑為結節的直徑(mm)，如果結節邊緣有毛刺，則毛刺征＝1(否則＝0)；如果結節位於上葉，則位置＝1(否則＝0)。見表1。

　　值得注意的是，對於判斷惡性腫瘤的準確性，盡管模型預測結果和臨床醫生判斷結果相近，但兩者之間相關性較差，故建議依據目標人群的特點、易用性以及驗證的程度來選擇模型。

二、評估直徑>8 mm的實性結節

　　可根據圖1流程評估直徑為8～30 mm的實性結節，同時考慮表2中列出的影響實性結節評估和處理的因素。

圖1 實性結節直徑8～30 mm患者的管理流程

表2 影響直徑≥8～30 mm實性結節評估和處理的因素

　　1．單個不明原因結節直徑>8 mm者：建議臨床醫師通過定性地使用臨床判斷和(或)定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率(2C級)。

　　2．單個不明原因結節直徑>8 mm，且惡性腫瘤的預測概率為低、中度(5%～65%)者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET/CT，以便更好地描述結節(2C級)。

　　3．單個不明原因結節直徑>8 mm，且惡性腫瘤的預測概率為高度(>65%)者：視情況決定是否使用功能成像描述結節(2C級)。對於對高度懷疑腫瘤者可考慮直接做PET/CT，因其可同時進行手術前的預分期。

　　4．單個不明原因結節直徑>8 mm者：建議臨床醫師討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風險和益處，並根據患者對管理的意願而決定(1C級)。

　　5．單個不明原因結節直徑>8 mm者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪(2C級)：(1)當臨床惡性腫瘤的概率很低時(<5%)；(2)當臨床概率低(<30%～40%)，且功能成像檢測結果是陰性(PET顯示病變代謝不高，或動態增強CT掃描顯示增強≤15 HU)；(3)當穿刺活檢未確診，或PET顯示病灶代謝不高時；(4)當充分告知患者後，患者傾向選擇非侵襲性管理方法時。需注意的是：隨訪直徑>8 mm的實性結節應使用低劑量CT平掃技術。

　　6．對單個不明原因結節直徑>8 mm者：進行隨訪，建議在3～6、9～12以及18～24個月進行薄層、低劑量CT掃描(2C級)。需注意的是：(1)定期CT掃描結果應與以前所有的掃描結果對比，尤其是最初的CT掃描；(2)如果有條件，可行手動和(或)計算機輔助測量麵積、體積和(或)密度，以便早期發現病灶的生長。

　　7．單個不明原因結節：在定期的影像學隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據，若無特別禁忌，建議考慮非手術活檢和(或)手術切除(1C級)。需注意的是實性結節縮小，但是未完全消失者，建議隨訪至不增長的2年後，其後轉為常規年度檢查。

　　8．單個不明原因結節直徑>8 mm者，建議在伴有下列情況時采取非手術活檢(2C級)：(1)臨床預測概率與影像學檢查結果不一致；(2)惡性腫瘤的概率為低、中度(10%～60%)；(3)疑診為可行特定治療的良性疾病；(4)患者在被充分告知後，仍希望在手術前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術的並發症風險高時。需注意的是選擇活檢的類型應基於：①結節大小、位置和相關氣道的關係；②患者發生並發症的風險；③可行的技術及術者的熟練程度。

　　9．單個不明原因結節直徑>8 mm者，建議在下列情況下行手術診斷(2C級)：(1)臨床惡性腫瘤概率高(>65%)；(2)PET/CT顯示結節強烈高代謝或另一種功能成像檢測為明顯陽性時；(3)非手術活檢為可疑惡性腫瘤；(4)患者在被充分告知後，願意接受一個明確的診斷方法。

　　10．單個不明原因結節直徑>8 mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(1C級)。需注意的是對深部和難以準確定位的小結節，可考慮應用先進的定位技術或開胸手術。

三、評估≤8 mm實性結節

　　可根據圖2流程評估≤8 mm實性結節，並注意以下具體事項。

圖2 直徑≤8 mm實性結節患者的管理流程

　　1．單個實性結節直徑≤8 mm且無肺癌危險因素者，建議根據結節大小選擇CT檢查的頻率與持續時間(2C級)：(1)結節直徑≤4 mm者需要進行隨訪，但應告知患者這種方法的潛在好處和危害；(2)結節直徑4～6 mm者應在12個月重新評估，如無變化，其後轉為常規年度檢查；(3)結節直徑6～8 mm者應在6～12個月之間隨訪，如未發生變化，則在18～24個月之間再次隨訪，其後轉為常規年度檢查。需注意的是多個小實性結節隨訪的頻率和持續時間應依照最大的結節進行；CT檢測實性結節≤8 mm時，建議使用低劑量平掃技術。

　　2．存在一項或更多肺癌危險因素的直徑≤8 mm的單個實性結節者，建議根據結節的大小選擇CT檢查的頻率和持續時間(2C級)：(1)結節直徑≤4 mm者應在12個月重新評估，如果沒有變化則轉為常規年度檢查；(2)結節直徑4～6 mm時應在6～12個月之間隨訪，如果沒有變化，則在18～24個月之間再次隨訪，其後轉為常規年度檢查；(3)結節直徑6～8 mm者應在最初的3～6個月之間隨訪，隨後在9～12個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內再次隨訪，其後轉為常規年度檢查。需注意的是：對於多個小的實性結節，隨訪的頻率和持續時間應依照最大的結節進行；CT檢測實性結節≤8 mm時，建議使用低劑量平掃技術。

四、評估非實性(純磨玻璃)結節

1．非實性結節直徑≤5 mm者：

　　建議進一步適當評估(2C級)。

2．非實性結節直徑>5 mm者：

　　建議每年行胸部CT檢查，需注意的是：(1)非實性結節的CT隨訪應對結節處采用薄層平掃技術；(2)非實性結節增大或出現實性成分增加，通常預示為惡性轉化，需要進一步評估和(或)考慮切除；(3)如果非實性結節直徑>10 mm，患者不願意接受或無法進行後續非手術活檢和(或)手術切除，則建議在其後3個月開始早期隨訪；(4)如果患者同時患有危及生命的合並症，而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時間或減少隨訪頻率。

五、評估部分實性(>50%磨玻璃)結節

1．單個部分實性結節直徑≤8 mm者：

　　建議在3、12和24個月進行CT監測，無變化者隨後轉為常規年度檢查。監測中需要注意：(1)部分實性結節的CT隨訪檢查應對結節處采用薄層平掃技術；(2)部分實性結節增大或實性成分增多通常提示為惡性，需要進一步評估和(或)考慮切除；(3)如果非實性結節直徑>10 mm，且患者不願意接受或無法進行後續非手術活檢和(或)手術切除，建議在3個月後開始早期隨訪；(4)如果患者同時患有危及生命的合並症，而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可以限定隨訪時間或減少隨訪頻率。

2．部分實性結節直徑>8 mm者：

　　建議在3個月重複胸部CT檢查，若結節持續存在，隨後建議使用PET、非手術活檢和(或)手術切除進一步評估(2C級)。需注意的是：(1)PET不能用於實性成分≤8 mm的部分實性病灶；(2)非手術活檢可用於確立診斷並結合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術幫助後續手術切除的定位[22]；(3)非手術活檢後仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；(4)部分實性結節直徑>15 mm者可考慮進行PET評估、非手術活檢和(或)手術切除。

六、評估1個或多個額外的結節

　　結節評估中發現有1個占主導地位的結節和(或)多個小結節者，建議單獨評估每個結節，除非有組織病理學證實轉移，否則不可否定根治性治療(2C級)。如何對具有1個以上肺部病灶的肺癌患者進行分類和采取最佳治療是困難的，建議多學科討論。

七、應用物聯網技術協助早期診斷

　　建議有條件的醫院可以考慮應用物聯網技術協助早期診斷。物聯網醫學技術具有其特有的聯網、信息挖掘和拓展功能，不但適合肺結節篩查、方便信息采集和儲存，而且還有利於聯合雲中專家進行多學科會診和隨訪跟蹤。物聯網醫學技術可從二方麵協助肺結節診斷和鑒別診斷。

1．采集信息：

　　物聯網醫學技術可方便地采集和輸入鑒別診斷相關信息，甚至可以直接將病情和病曆等發送給其主治的專科醫生，為鑒別診斷提供重要參考意見。

2．信息深度挖掘：

　　為提高肺結節鑒別診斷率，在低劑量CT檢查時需描述肺結節所在部位(葉、段，是否位於胸膜下)、大小(測量最長徑，有條件單位可計算結節體積)、密度(實性/混合性/磨玻璃樣)、鈣化(有/無，中央/偏心，爆米花樣/同心環型/分散點狀)、形狀(圓形/卵圓形/片狀/不規則)、邊緣(光滑/分葉/毛刺)。對於隨訪者，還需與曆史結果比較，若結節無明顯變化，注明病灶穩定時間；若結節有變化，則注明目前結節數量、大小、密度等與基線相比的差異之處。

　　在傳統的醫療模式中，這是一件耗費大量人力物力的工作。但是在物聯網醫學肺結節鑒別診斷技術中，可用計算機協助診斷和鑒別診斷，節省人力物力，並具有以下優勢：(1)深度挖掘，精細計算密度體積、詳細評估周邊和浸潤、探查腫瘤內部結構、評估血管及其生長狀態；(2)自動精確的科學隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對相同部位病灶；(3)自動計算體積倍增時間。

　　應用物聯網醫學三加二式肺結節鑒別診斷法發現以下參數發生變化時，需給予及時處理：(1)基線直徑≤15 mm的結節，與基線相比直徑增大2 mm；(2)基線直徑>15 mm的結節，與基線相比直徑增大15%以上；(3)原純磨玻璃影密度增加或其中出現實性成分，或原混雜密度結節中實性成分增多；(4)新出現的肺部結節；(5)發現氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄或管腔內結節者。肺結節患者參數發生上述變化時，可考慮支氣管鏡檢查(含自熒光支氣管鏡檢查、EBUS)或胸腔鏡微創手術。

八、小結

　　合理管理肺結節患者極具挑戰性，但可產生顯著的社會和經濟效益。對於>8 mm的實性結節，應通過對比患者的曆史影像學資料，評估惡性腫瘤的可能性，其中包括精確描述結節的影像學特征、評估各種替代管理方案的相關風險(表2，表3)以及根據患者的意願行CT掃描隨訪、非手術活檢或手術診斷進行管理(圖1)。對於實性結節直徑≤8 mm難以活檢和切除風險大，且短時間內惡變和轉移可能性小者，可考慮定期隨訪(圖2)。PET掃描或其他功能性影像學檢查僅可為評估良惡性提供參考意見，最簡便易行且價廉的檢查為CT掃描監測隨訪，可以按本專家共識推薦的監測頻率和持續時間執行。亞實性結節往往是癌前病變或惡性腫瘤，需要延長監測時間以監視實性部分的增長或發展。以後，需要進一步研究評估實性結節和亞實性結節非病理診斷替代方法的潛在益處和危害，以及開發和驗證新的無創性生物學標誌物，協助診斷並判斷預後。

表3 對肺結節的評價和管理方案的利弊權衡表

　　（來源：中華結核和呼吸雜誌, 2015,38(04): 249-254.）