[接《社區下呼吸道感染的處理1》]

　　COPD的診斷

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重

　　在我國，COPD同樣是嚴重危害人民身體健康的重要的慢性呼吸係統疾病之一。COPD是一種具有氣流受限特征的可預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎症反應有關，通過肺功能檢查確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑後，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)＜70％表明存在氣流受限，且不能完全逆轉。

　　急性加重期的抗感染治療

　　COPD急性加重多由細菌感染誘發，故抗生素治療在COPD加重期有重要作用。當患者呼吸困難加重、咳嗽伴痰量增多及膿痰時，須根據COPD的嚴重程度及相應的細菌分層情況，結合當地常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥敏試驗結果盡早給予患者敏感的抗生素治療。

　　通常COPD Ⅰ級或Ⅱ級患者（表4）病情加重時，其主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，可選擇青黴素、β-內酰胺酶抑製劑（如阿莫西林、克拉維酸等）、大環內酯類（如阿奇黴素、克拉黴素等）、第1代或第2代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環素、左氧氟沙星等藥治療，一般可口服用藥。

　　若患者對初始治療反應欠佳，須收住院，及時根據細菌培養及藥敏試驗結果調整抗生素。

　　抗病毒治療

　　在可疑流感時，不推薦經驗性抗病毒治療。當患者有發熱、肌肉疼痛、全身不適等典型流感症狀時，結合當地流感流行情況，病程在2天內可考慮給予抗病毒治療。

　　病例學習

　　病例2

　　患者男性，78歲，反複咳嗽、咳痰20餘年，冬季著涼後加重；近8年伴活動後氣促；近3個月咳痰加重，多次於急診治療；1周前著涼後咳嗽、咳痰加重，伴發熱，體溫38.5°C， 3天前於門診靜脈滴注左氧氟沙星0.6 g/d，症狀無明顯緩解，仍發熱，咳白色黏痰。既往吸煙40餘年，20支/日，戒煙3年；有糖尿病病史10餘年；否認結核病史。查體見桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙中下肺野可聞及濕公式音；心律齊，無雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫。輔助檢查提示，3年前肺功能（支氣管舒張劑後）FEV1/FVC為 56.7%，FEV1為58.9%預計值；血常規示白細胞計數為11.2×109 /L，中性粒細胞占 82.3%；胸片示雙肺透亮度增高，雙肺紋理粗重，雙下肺散在淺淡密度斑片狀影。

　　1. 該患者應如何診斷？

　　根據患者病史、體征、胸片、肺功能表現，排除肺結核、支氣管擴張症及支氣管哮喘等，診斷為COPD Ⅱ級；結合其近期有發熱、咳痰史，胸片示片狀滲出陰影，診斷為COPD急性加重合並肺炎。

　　2. 該患者應如何治療？

　　患者為COPDⅡ級急性加重，致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，抗生素可選擇左氧氟沙星。但患者對初始治療反應欠佳，須注意其有基礎疾病且發病前3個月內反複應用抗生素治療，可能合並耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性杆菌，甚至是銅綠假單胞菌感染，須及時根據細菌培養及藥敏試驗結果調整抗生素，應住院治療。該患者住院後給予呱拉西林/舒巴坦靜脈滴注抗感染及祛痰治療後，感染治愈。

　　COPD急性加重嚴重程度的評估

　　■ 鏈接

　　結合患者急性加重前的病史、症狀、體征，比較肺功能測定、動脈血氣分析和其他實驗室檢查指標，判斷本次急性病情加重的嚴重程度。

　　肺功能測定 FEV1＜1 L提示嚴重發作，但加重期患者常難以配合肺功能檢查。

　　動脈血氣分析 動脈血氧分壓（PaO2）值＜50 mmHg、動脈血二氧化碳分壓值＞70 mmHg、pH＜7.30提示病情危重，須嚴密監護並給予呼吸支持治療。若有條件，應轉入內科或呼吸重症監護病房。

　　胸部影像學及心電圖（ECG）檢查 胸部影像學檢查有助於鑒別COPD加重與其他有類似症狀的疾病。若患者出現低血壓或高流量吸氧後PaO2不能達到＞60 mmHg，須警惕肺血栓栓塞症的可能，此時須行CT肺動脈造影等相關檢查。ECG有助於鑒別心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚。

　　其他實驗室檢查 患者血象（白細胞及紅細胞計數、血小板等）、血液生化指標等檢查及病原學檢測等均有助於治療COPD急性加重，並可指導治療。