水動力清創係統(簡稱水刀)自首次應用於肝葉切除術獲得成功後，現已作為一種重要的手術工具，廣泛應用於肝膽外科、神經外科、泌尿外科、頜麵外科和眼科等領域。2013年，國內首次報道成功應用水刀完成大麵積深Ⅱ度燒傷患者創麵的清創。2015年初至今，筆者單位應用水刀完成12例不同部位燒傷創麵的清創手術。本文主要綜述水刀的工作原理及其在不同深度、不同時期燒傷創麵及特殊部位、特殊原因的燒傷創麵清創術中的優點和不足。

1　水刀的工作原理

        水刀由電機、高壓泵、容器(盛裝無菌生理鹽水)、操作手柄等組成，電機驅動高壓泵將無菌生理鹽水以一定的壓力泵出，經過高壓軟管到達操作手柄，通過手柄細小的噴嘴噴出，在局部產生足夠的壓強形成真空效應，從而達到切割移除壞死組織的目的。

2　水刀在燒傷外科中的應用

        燒傷創麵的處理中早期清創尤為重要，積極的清創能夠控製創麵的感染程度、減少滲出、預防二次感染、減少後期瘢痕攣縮，從而最大限度恢複損傷部位外觀與功能。常用的傳統清創方式包括切/削痂、磨痂、自溶清創、酶解生物清創等，但這些方式均存在清創程度難以精準把控從而可能造成正常組織損傷的局限。

        水刀可將不同韌性、彈性的組織精確分離，有效清除創麵壞死組織及汙物，具有以下2點優勢：(1)切割動力來源於水動能，不產生熱效應，避免對創周正常組織、結構造成損傷。(2)術中若控製得當，出血量少，可縮短術中止血時間、降低止血難度。

        2.1　水刀在不同深度燒傷創麵清創術中的應用

        不同程度的燒傷創麵殘存的可再生組織數量差異明顯，對於深度燒傷，燒傷程度及傷後早期處理，能明顯影響創麵愈合及轉歸。Rennekampff等對17例深Ⅱ～Ⅲ度燒傷患者應用水刀早期清創，結果顯示，深Ⅱ度燒傷創麵清創後自然愈合;Ⅲ度燒傷創麵清創後仍需後期植皮修複，但創麵平均愈合時間較傳統清創方式縮短，且愈合後外觀及功能明顯改善。但是由於常用水刀切割強度弱於傳統清創方式，對已形成焦痂的創麵穿透力欠佳，若進一步加大工作功率清創則需更精準的調控，否則易損傷正常組織及殘留皮島。另外，Jeffery在臨床應用水刀時觀察到，一些深Ⅱ度及混合度創麵清創後，部分可自愈的創麵由於水刀清創時損傷了殘存皮島，後期仍需移植皮片修複。因此，準確判斷清創深度是精準應用水刀清創不同深度創麵的關鍵。

        2.2　水刀在不同時期燒傷創麵清創術中的應用

        早期清創有利於縮短創麵愈合時間及後期功能恢複時間。急性期創麵要求早期積極清創，盡可能保留間生態組織，防止創麵加深並提供促愈合微環境。有研究顯示，應用水刀精確清創急性期創麵的效果良好。Vanwijck等應用水刀早期清創155例患者的167處創麵，結果顯示95%的創麵清創後均可進行Ⅰ期自體皮移植術，創麵愈合良好。但是對於需要生命支持的危重燒傷患者，耗時較長、對焦痂清除效果欠佳的水刀存在明顯局限，對此類患者創麵需要綜合應用各種清創方式。

        由於組織灌注不良、細菌負荷、殘留壞死組織、細胞老化等因素形成的慢性創麵，應用水刀進行創麵床準備，能提高後期皮片/瓣移植成活率、改善創麵愈合質量。Gurunluoglu對155例患者的亞急性及慢性創麵應用水刀清創後，創麵平均愈合時間較傳統清創方式縮短2～4 d，且80%的創麵通過水刀清創能自行愈合，剩餘創麵後期移植自體皮片愈合。Tenenhaus等的研究證實，對於難治性、複雜性創麵，水刀清創在提高創麵愈合率、縮短平均愈合時間及提高經皮氧分壓方麵明顯優於傳統清創方式。Coban的研究顯示，慢性感染性燒傷創麵應用水刀清創後，感染致死率較傳統清創方式明顯下降，後期愈合效果亦明顯優於傳統清創方式。但值得注意的是，水刀若以傳統清創深度"清創至肉芽組織細密出血"為標準，將不可避免地損傷慢性創麵深部存留的部分皮島及已愈合組織，延緩創麵愈合。對於慢性創麵的水刀清創深度的把控，還有待進一步探討。

        2.3　水刀在特殊部位燒傷創麵清創術中的應用

        頭麵頸部、手指、足趾、會陰部等解剖結構複雜，血管神經多且密，這些特殊部位的燒傷創麵，應用傳統清創方式清創難度大、效果欠佳，而應用水刀清創可顯示出明顯優勢。有研究表明，在特殊部位燒傷創麵應用水刀清創，能明顯減少術中出血量、減輕後期創麵感染。Yang等對我國10例燒傷患者創麵應用水刀與傳統清創方式進行清創(同體對照研究)，對比評估相關臨床指標，包括手術時間、術中出血量、創麵愈合時間及後期創麵愈合情況，證實水刀在外形複雜的特殊部位燒傷創麵的清創中效果更優。另有研究顯示，相對於傳統清創術，水刀清創不僅能促進創麵愈合，其精細清創模式還能有效減少後期瘢痕形成，改善特殊燒傷部位的外觀及功能。

        2.4　水刀在特殊原因燒傷創麵清創術中的應用

        特殊因素如電擊所致的嚴重燒傷，深部組織損傷嚴重，早期積極的清創處理對創麵轉歸至關重要，清創的關鍵在於判斷及保留正常組織。Mosti等等研究顯示，與傳統清創方式比較，早期應用水刀清創伴炎性潰瘍的燒傷創麵，基底床準備時間明顯縮短。Frykberg和Banks對15例合並糖尿病等內科疾病燒傷患者早期應用水刀清創，術後創麵愈合及形態功能恢複效果均令患者滿意。Siemers等應用水刀早期清創7例爆震傷患者創麵，術後並發症、瘢痕形成均較以往采用傳統清創方式清創時明顯減少。Graham等和Block等的研究證實，水刀在複合傷和化學燒傷創麵的早期清創處理中有較好的效果。

3　結語

        綜上，水刀在燒傷創麵的清創中效果較佳，目前已在臨床推廣應用，但精準清創的共識仍需進一步探討，操作過程中需合理選擇水刀的工作功率，避免過度清創損傷正常組織。在臨床使用過程中，應根據水刀在上述不同分類燒傷創麵清創中的優點及局限，結合具體情況聯合應用傳統清創方式，以獲得滿意的療效。

        來源：中華燒傷雜誌2016年第32卷第9期