引言

        老年RA(類風濕關節炎)用藥需要注意哪些?

        老年RA需要心理治療嗎?

        三、老年類風濕關節炎臨床用藥注意事項

        1.非甾體類抗炎止痛藥

        非甾體抗炎藥種類很多，大多都安全有效，但也有一些副作用，主要的副作用為消化性潰瘍、腎功能不全、中樞神經功能障礙。

        1)老年人可能同時患有多種疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，聯合用藥的頻率增多，各器官功能差。開始用藥後，應定期監測血常規、肝腎功能、尿常規等以便及時調整用藥。

        2)老年人盡量選擇半衰期較短的非甾體類抗炎止痛藥，如洛索洛芬。

        3)老年患者長期應用非甾體類抗炎止痛藥較青壯年更易引起胃腸功能紊亂、出血、耳鳴、腎髒損害、水鈉瀦留，誘發和加重心衰等不良反應，使用藥物過程中應密切監測相應實驗室指標及評估患者病情。

        2.改善病情的慢作用藥及生物製劑

        1)甲氨蝶呤是治療類風濕關節炎的錨定藥物，有研究表明，每周使用小劑量甲氨蝶呤(MTX)7.5mg ，聯合葉酸(兩者間隔使用)用於治療老年RA患者是安全的。

        MTX 主要通過腎髒排泄，有研究提示肌酐清除率小於62.6ml/min的RA患者使用 MTX 後副作用明顯增加，與副作用發生關係密切的因素是腎功能狀態而不是MTX 起始治療年齡。另有研究表明，補充葉酸能拮抗 MTX 治療所引起的血漿同型半胱氨酸水平升高，從而降低心血管病的風險。

        2)視網膜病變是羥氯喹的副作用，對老年病人用藥，特別要注意個體化。老年患者羥氯喹的劑量不超過 6mg /周時不良反應較少，較安全。但其視網膜毒性對老年患者的影響仍需定期檢查眼底。鎮靜藥甲硫噠嗪具有與羥氯喹相似的眼毒性，應避免兩者合用。

        3)老年人服用柳氮磺胺吡啶 ( SSZ) 易發生胃腸道反應，胃酸缺乏，引起口腔潰瘍，一過性轉氨酶升高、粒細胞減少可出現，但大多不嚴重，不影響繼續服藥。

        4)對老年RA使用來氟米特(LEF)+ MTX 治療RA時肝損害的發生率高於單用LEF或MTX。MTX 的副反應發生率高於LEF。

        筆者個人經驗：若老年RA提示病情預後不良指標多，如多關節腫痛，高滴度類風濕因子，可小劑量使用MTX+小劑量LEF，同時聯用白芍總苷(有保肝作用)，此法小劑量，多靶點，筆者臨床觀察療效不錯，肝功能異常發生率低。

        5)環孢素因可有明顯腎毒性，且單一用藥效果欠佳而不推薦用於老年患者。

        6)生物製劑是近十年來風濕病治療領域取得的一大突破，依那西普及英夫利昔單抗等生物製劑已用於臨床，但老年患者不良反應發生較多，如感染及誘發狼瘡等，應慎重應用。

        3.糖皮質激素如何使用

        1)皮質激素其起效快，有學者提倡用低劑量 ( 5~ 15mg) 糖皮質激素為首選的二線藥物治療老年RA，其主要副作用是骨質疏鬆。

        2)但目前潑尼鬆用於RA仍有爭議，特別是在老年人中。有人建議潑尼鬆可用於早期控製疾病活動，但盡量應用小劑量、短療程。長期服用潑尼鬆應補充鈣和維生素 D，有骨質疏鬆或骨折史的病人應接受抗骨質疏鬆治療，比如雌激素替代、二磷酸鹽類藥物等。

        4.植物藥：因老年RA多無生育要求，故對於傳統改善病情藥物不敏感患者，可嚐試使用雷公藤提取物，筆者臨床發現部分老年RA患者，尤其關節腫痛明顯者使用雷公藤療效不錯。白芍總苷作為白芍提取物，既有治療類風濕關節炎的功效，又有保肝效果，此外老年人多有便秘，白芍總苷有腹瀉這一副作用，恰好有利於老年RA患者保持腸道通暢。

        四、心理治療

        大多數RA患者，尤其老年人容易產生抑鬱或是焦慮的情緒。而長期的情緒緊張、焦慮、抑鬱等，可加重人體內分泌及免疫功能的紊亂，促進關節炎的發生與發展，形成惡性循環。

        患者要正確認識自己的疾病，培養積極的心態，多和家人、醫生進行情感交流。老年人身體條件許可的，可以從事一些簡單的家務工作，培養一些業餘愛好。

        作為老年患者的家屬，要給予患者情感上的理解和支持，生活上給予關心與照顧，鼓勵患者完成簡單事務，多陪伴患者，認真傾聽，包容患者。同時要提醒患者定期的複診和按時按量服藥。

        五、“不治之症”變為“可治之症”

        綜上所述，老年類風濕關節炎在西醫的臨床表現、診治以及中醫辨證施治等方麵都與中青年類風濕關節炎有不同的特點，探討研究這些差異有助於加深對老年類風濕關節炎的認識，提高診治水平，改善這類患者的預後。

        隨著現代醫學對類風濕關節炎的認識和治療觀點的更新，療效也在逐漸地改善。類風濕關節炎已由過去的“不治之症”華麗轉身為“可治之症”。但要緩解類風濕關節炎患者的病情，關鍵在於早期、規範、專科就醫診治。

        參考資料：楊莉，老年類風濕性關節炎的中西醫診治進展.四川中醫.