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圍手術期抗風濕病藥使用管理最新指南

作者：Goodman SM, et al. 翻譯：北醫三院李常虹來源：中國風濕病公眾論壇日期：2017-10-06

導讀

美國風濕病學會（ACR）與美國髖膝關節外科醫師協會（AAHKS）基於現有的試驗證據，聯合製定了THA（全髖置換術）或TKA（全膝置換術）圍手術期抗風濕病藥物使用指南。並發表在2017年7月 Arthritis & Rheumatology雜誌上，具體見下文。

關鍵字：圍手術期 | 抗風濕病藥

美國風濕病學會(ACR)與美國髖膝關節外科醫師協會(AAHKS)基於現有的試驗證據，聯合製定了THA(全髖置換術)或TKA(全膝置換術)圍手術期抗風濕病藥物使用指南。並發表在2017年7月 Arthritis & Rheumatology雜誌上，具體見下文。

具體推薦意見(見表1)：

1、針對正在使用非生物DMARD的RA、SpA(包括AS、PSA和JIA)及SLE患者

在接受THA或TKA擇期手術時，繼續使用當前劑量的甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹和/或柳氮磺吡啶。

2、針對RA、SpA(包括AS、PSA和JIA)或SLE患者

在接受THA或TKA擇期手術前應停用當前劑量的生物製劑，並計劃在特定藥物用藥周期的末尾進行手術。

3、針對RA、SpA(包括AS和PSA或JIA患者)

在接受THA或TKA擇期手術前至少7天停用托法替布。

4、針對重型SLE患者(定義見表2)

在接受THA或TKA手術的整個過程中，繼續使用當前劑量的甲氨蝶呤、黴酚酸酯、硫唑嘌呤或他克莫司。

5、針對非重型SLE患者(定義見表2)

在接受THA或TKA手術前1周停用黴酚酸酯、硫唑嘌呤、環孢素或他克莫司。

6、針對RA、SpA(包括AS和PSA)或SLE患者

對於接受THA或TKA手術前停用生物製劑的患者，一旦發現刀口出現愈合的跡象(通常需要14天)、所有的縫線/釘釘已經拆除、刀口局部無紅腫或引流液流出、以及非手術部位沒有感染的臨床證據時，即可恢複生物製劑的治療。

7、針對RA、SpA(包括AS、PSA和JIA)或SLE患者

對於正在使用糖皮質激素的成年RA、SpA(包括AS和PSA)或SLE患者，在接受THA或TKA手術時，應繼續使用當前劑量的糖皮質激素，而不是在圍手術期使用超生理劑量的糖皮質激素(所謂的“應急劑量”)。

表1. 指南所囊括的抗風濕病藥物

DMARDs：圍手術期可繼續使用的藥物	用藥間隔	繼續使用/停用
甲氨蝶呤	每周1次	繼續使用
柳氮磺吡啶	每天1次或2次	繼續使用
羥氯喹	每天1次或2次	繼續使用
來氟米特	每天1次	繼續使用
多西環素	每天1次	繼續使用
生物製劑：手術前停用，並在用藥周期的末尾開展手術。手術後至少14天，在無刀口愈合、手術部位感染或全身感染問題時方可恢複使用	用藥間隔	安排手術的日程（相對於最後一劑藥物）
阿達木單抗	每周1次或每2周一次	第2或3周
依那西普	每周1次或每2周一次	第2周
戈利木單抗	每4周一次（皮下注射）或每8周一次（靜脈輸液）	第5周第9周
英夫利昔單抗	每4、6、8周一次	第5、7、9周
阿巴西普	每月1次（靜脈輸液）或每周1次（皮下注射）	第5周第2周
賽妥珠單抗	每2或4周一次	第3或5周
利妥昔單抗	2劑間隔2周，每4-6個月	第7個月
托珠單抗	每周1次（皮下注射）或每4周一次（靜脈輸液）	第2周第5周
阿那白滯素	每天1次	第2天
蘇金單抗	每4周1次	第5周
優特克單抗	每12周1次	第13周
貝利木單抗	每4周1次	第5周
托法替布：手術前7天停用	每天1次或2次	最後一劑後7天
治療重型SLE特異性藥：圍手術期繼續使用這些藥物	用藥間隔	繼續使用/停用
黴酚酸酯	每天2次	繼續使用
硫唑嘌呤	每天1或2次	繼續使用
環孢素	每天2次	繼續使用
他克莫司	每天2次（靜脈輸液或口服）	繼續使用
非重型SLE：手術前1周停用	用藥間隔	繼續使用/停用
黴酚酸酯	每天2次	停用
硫唑嘌呤	每天1或2次	停用
環孢素	每天2次	停用
他克莫司	每天2次（靜脈輸液或口服）	停用

表2. 指南所囊括的患者群體

囊括的患者群體

年齡≥18歲，確診為類風濕關節炎、脊柱關節炎包括強直性脊柱炎、銀屑病關節炎和幼年特發性關節炎，或係統性紅斑狼瘡。適合並擬準備接受全髖關節或全膝關節置換手術，且正在接受抗風濕病藥物治療的患者。

SLE

SLE包括重型或非重型SLE（定義見下），且均處於最佳的手術時機。

重型SLE

目前正在治療嚴重的髒器損害：包括狼瘡腎炎、中樞神經係統狼瘡、炎症的溶血性貧血（血紅蛋白<9.9）、血小板<50000/mL、血管炎（不包括輕微的皮膚血管炎）、肺出血、心肌炎、狼瘡性肺炎、嚴重的肌炎（有肌無力症狀，而不是僅有肌酶升高）、狼瘡性腸炎（血管炎）、狼瘡性胰腺炎、膽囊炎、狼瘡性肝炎、蛋白丟失性腸病、吸收不良、眶周炎症/肌炎、嚴重的角膜炎、嚴重的後葡萄膜炎/視網膜血管炎、嚴重的漿膜炎、視神經炎、缺血性視神經病變。

非重型SLE

目前沒有針對上述列出的臨床表現進行治療的SLE患者。

引自：Goodman SM,Springer B,Guyatt G,Abdel MP,Dasa V,George M,Gewurz-Singer O,Giles JT,Johnson B,Lee S,Mandl LA,Mont MA,Sculco P,Sporer S,Stryker L,Turgunbaev M,Brause B,Chen AF,Gililland J,Goodman M,Hurley-Rosenblatt A,Kirou K,Losina E,MacKenzie R,Michaud K,Mikuls T,Russell L,Sah A,Miller AS,Singh JA,Yates A.Arthritis Rheumatol.2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty.2017 Aug;69(8):1538-1551. doi:10.1002/art.40149. Epub 2017 Jun 16.