一、類風濕關節炎的治療策略

　　1.治療的目標是控製症狀、阻止損害，防止殘疾和改善生活質量，即達到病情緩解（證據水IV，推薦力度A)，如不能達到，也應達最低病情活動度(證據水I，推薦力度A )。

　　2.在治療前和製定治療方案時應評估和考慮是否存在如下疾病預後不佳因素：RF陽性、抗CCP抗體陽性、功能受限、腫脹和關節數多、早期糜爛、關節外表現及ESR或CRP增高（II， B）。

　　3. 活動性類風濕關節炎患者應每1~3個月監測1次病情活動度（I，A），病情控製良好的患者監測間隔可拉長(IV,A)。

　　4.隻要是治療目標未達到，就應每3~6個月調整傳統或生物製劑類DMARD治療（I, IV；B）。

　　5.對於新發病例，應6~12個月拍一次手和足部X線片（II，B），而晚期患者則間隔可更長一些（IV,B）

　　6. 雖達臨床緩解，但放射線仍進展的患者，應考慮調整治療方案。

　　二、糖皮質激素治療

　　7. 患者在如下情況可加用激素（口服、肌注或關節內）：初始治療在DMARD治療基礎上（I）；病情加重、為等待DMARD發揮療效而起橋梁作用；無其他藥物選擇，作為一種症狀控製藥（IV）。激素應使用最低有效劑量，盡可能快速減量（IV）

　　三、MTX/DMARD治療

　　8.對於有持續滑膜炎的患者，DMARD應盡快加用（I,A）

　　9.MTX在療效和安全性方麵來說，是一種首選藥，除非有禁忌證（I,A）

　　10.在開始MTX治療前，應檢查血常規（I）、肝功能（I）、腎功能（II）及胸片（II，B）。篩查乙型肝炎（III)及對高危患者篩查HIV（IV,D）。

　　11.MTX劑量應個體化（IV,A），口服或注射給藥，並可快速增量，最高量可達25mg/w。對於口服MTX不能耐受或療效不佳，應考慮注射用藥(I,A)。

　　12.開始治療應考慮傳統DMARD聯合治療，尤其是有預後不佳因素、中重度病情活動及最近發作者。對於單一療法療效不佳者，也應聯合治療（I,B）

　　13.采用聯合治療時，MTX應作為“錨”藥，除非有禁忌證。根據具體情況，聯合方案中也可不包括MTX（I,A）

　　14.來氟米特與MTX的聯合要謹慎，因毒性較高（胃腸道和肝髒毒性）（I）,與其他DMARD聯合治療相比，該聯合療法未帶來更多的益處（IV）。

　　四、生物製劑治療

　　15. 對DMARD療效不佳應考慮用生物製劑：即至少采用2種正規劑量DMARD(包括MTX,除非有禁忌證)單獨或聯合治療3個月無效的中高度病情活動者(IV,D)。

　　16.在開始用生物製劑前，應常規行實驗室檢查如血常規、肝腎功能、乙肝和丙肝篩查（高危患者行HIV篩查）。在用抗TNF、阿巴西普和妥珠單抗前，應篩查潛在結核。用抗TNF前應行基線ANA檢查（IV,D）。

　　17.為獲得更好的療效，生物製劑應與MTX聯合使用（I,A）

　　18.DMARD療效不佳者可抗TNF治療（I）。在個別情況下，當DMARD單一療法失敗或尚未用DMARD時，如存在DMARD禁忌證，且有病情高度活動和預後不佳因素（尤其是疾病早期），可選用抗TNF治療（I,A）。

　　19. 對抗TNF或DMARD療效不佳情況下，可用阿巴西普治療（I,A）

　　20.對RF陽性的類風濕關節炎，用DMARD或抗TNF治療療效不佳情況下，可選用利妥昔單抗（I,A）

　　21. 再次用利妥昔單抗前，希望患者病情不出現活動（IV）。如患者用利妥昔單抗已獲初步療效，但尚存持續性滑膜炎，再次用可早至6個月。

　　22.對於DMARD或抗TNF治療無效的類風濕關節炎，推薦用妥珠單抗（I,A）。

　　23.對於用一種抗TNF治療無效或有毒性者，可選擇如下方案：換為另一種TNF（I,II）；換為另一種作用機製不同的生物製劑（阿巴西普、利妥昔單抗、妥珠單抗）（I）；如僅用抗TNF單一治療，可加MTX(或其他MDARD)（I,II,B）。

　　24.如對兩種抗TNF治療無效者，應改為其他作用機製不同的生物製劑（阿巴西普、利妥昔單抗、妥珠單抗）（II/IV,C）

　　25. 尚缺乏阿巴西普、利妥昔單抗或妥珠單抗無效者的治療策略。可考慮如下選擇：換為以前未使用過或失敗過的任一種生物製劑；增加或換為以前未用過或失敗過的傳統DMARD；或入組新藥臨床試驗（IV,D）。

　　26.停用NSAID和激素後，患者已獲持續緩解，可謹慎減少傳統和生物製劑DMARD（醫生與患者共同商量決定）。