【一般資料】

男，43歲，

【主訴】

因言語、右側肢體運動功能障礙4月餘入院。

【現病史】

患者於2017年02月09日晚11點左右出現劇烈頭痛，伴言語不清，右側肢體乏力，站立不穩，無視物旋轉，無惡心、嘔吐，無四肢抽搐，無二便失禁等。家人呼120送至附近醫院就診，查頭顱CT提示腦幹出血，量約3ml，予降壓、脫水治療後症狀未緩解(具體藥物不詳)。轉至深圳某醫院急診科就診，測血壓210/110mmHg，複查頭顱CT示腦幹出血，予氧療、鎮靜、降壓、降顱壓、護胃等對症處理(具體藥物不詳)。後轉至該院神經內科病房繼續行保守治療(具體不詳)。病情平穩後，因遺留言語、右側肢體運動功能障礙至我院康複醫學科行康複治療。患者既往有頸椎病及腰椎間盤突出病史數年。於2017年06月10日因頭暈至深圳某醫院就診，完善相關檢查後，診斷“腦動脈硬化、強直性脊柱炎”。

【體格檢查】

T：36.8℃P：86次/分R：20次/分BP：140/90mmHg。神清，精神可，查體合作。聽理解正常，言語稍欠清晰，對答切題。記憶力、注意力、計算力、定向力、邏輯思維能力正常。雙瞳孔等大等圓，d=3mm，對光反射靈敏，無眼震、複視。左側鼻唇溝略淺，伸舌居中，咽反射尚可。雙肺呼吸音清，未聞及明顯幹濕性囉音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙側肢體深淺感覺正常。右側腱反射活躍。左側肢體肌力肌張力正常。右側肢體肌張力正常，右側Brunnstrom分級：手、上肢、下肢Ⅴ級。雙側病理征陰性。可完成各項轉移，坐位平衡3級，立位平衡3級，拄單拐下可室內外緩慢步行約500米，穩定性及平衡能力欠佳。ADL小部分依賴。頸椎關節活動度的檢查：頸前屈0-10°，頸後伸0-9°，頸側屈(左側屈)0-8°;(右側屈)0-12°，頸旋轉(左側旋轉)0-45°;(右側旋轉)0-40°。

【輔助檢查】

頭顱CT(深圳某醫院2017年02月10日)：橋腦見一斑片狀高密度灶，以左側前份為主，大小約2.4×1.3cm，邊緣清晰，密度均勻，CT值約70Hu，腦室係統未見受壓變窄，蛛網膜下腔可見高密度影。頸椎X線(某人民醫院2017年05月24日)：生理曲度變直，不排除強直性脊柱炎可能。頭顱CT平掃(深圳某醫院2017年06月10日)：對比前片(2017-02-21)現片示：橋腦見一斑片狀高密度灶較前密度減低，範圍縮小，右側顳葉密度似稍減低，腦室係統未見受壓變窄。顱腦、頸椎MR(深圳某醫院2017年06月14日)：腦幹、橋臂多發陳舊腦出血灶;頸椎退行性改變;輕度骨質增生;C2/3-C4/5椎間盤變性。

【治療】

本體神經肌肉促進技術(PNF)是通過對本體感受器刺激，達到促進相關神經肌肉反應，以增強相應肌肉的收縮能力的目的，同時通過調整感覺神經的興奮性，以改變肌肉的張力，使之以正常的運動方式進行活動的一種訓練方法。PNF技術強調整體運動而不是單一的肌肉的活動，特征是軀幹和肢體的螺旋和對角線助動、主動和抗阻運動，並主張通過語言和視覺刺激以及一些特殊的治療技術來引導運動模式，促進神經肌肉反應。PNF技術視覺的反饋可以協助患者控製或改正姿勢或動作，應用PNF技術整體運動模式進行患者肢體功能訓練，提高整體運動功能的協調性，患者眼球的活動可以使其頭部產生相應的運動，同時，對身體其他部位動作的完成，又起到積極的推動作用。應用脊柱關節鬆動術進行頸椎的分離牽引，旋轉擺動，側屈擺動，後伸擺動，但是注意鬆動手法的力度。應用傳統療法配合運動療法主動訓練：利用傳統的一指禪推法、揉法等手法先進行頸肩的放鬆然後囑患者做頸部前屈、後伸、左右側屈、左右旋轉並加以適當的阻力。可以要求做些醫療體操，如八段錦，簡化太極等。

【討論】

強直性脊柱炎(AS)是以骶髂關節和脊柱中軸關節慢性炎症為主，也可累及內髒及其他組織的慢性進展性風濕性疾病。典型病例X線變現為骶髂關節明顯破壞，後期脊柱呈“竹節樣”變化。本病的特征性病理變化為關節囊、肌腱、韌帶附著點炎症，多見於骶髂關節、椎間盤、椎體周圍韌帶、跟腱、蹠筋膜、胸肋鏈接等部位[4]。而該病例患者他的竹節樣出現在頸椎X線片上，該患者的HLA-B27呈陽性，“4字”實驗陰性，頸部關節活動度：屈曲0-10°、後伸0-9°、左側屈0-12°、右側屈0-8°、左旋轉0-45°、右旋轉0-40°。根據頸部的活動度和病人合並腦幹出血，我們應該采取多樣化的治療方法，主要以綜合理療、運動療法結合傳統醫學和醫療體操，改善肢體運動功能，整體功能的協調性和頸部關節活動的不適，緩解疼痛，使其受影響的功能得到改善。由於本病例合並腦幹出血，其治療方法的多元化和治療方案的製定因人而異，主動參與的重要性均得以體現。但由於目前沒有很有效的治療強直性脊柱炎的辦法，隻能通過綜合理療、運動治療和醫療體操等“綠色”療法讓病情得以控製，減輕病人痛苦，減緩因疾病導致的功能障礙。