麻醉

圍術期疼痛的全程管理病例分享

作者:陳延雲,韓流 來源:醫學論壇網 日期:2018-11-30
導讀

         隨著我國社會老齡化加劇,很多疾病在老年人群中發病率呈明顯上升趨勢。但臨床醫生常常要麵對老年患者體能狀況較差與合並症較多等情況,因而使用有效的鎮痛方式減輕手術帶給老年患者的痛苦。同時,關注老年患者基礎疾病,減少圍手術期不良反應事件的發生,降低圍手術期風險至關重要。本文整理2例老年患者的臨床手術治療實例,以期提高廣大讀者對於老年患者圍手術期鎮痛治療的認識,為臨床實踐提供思路和依據,使更多老年患者獲益。

        隨著我國社會老齡化的加劇,很多疾病在老年人群中的發病率呈明顯上升趨勢。但臨床醫生常常要麵對老年患者體能狀況較差與合並症較多等情況,因而使用有效的鎮痛方式減輕手術帶給老年患者的痛苦。同時,關注老年患者基礎疾病,減少圍手術期不良反應事件的發生,降低圍手術期風險至關重要。本文整理2例老年患者的臨床手術治療實例,以期提高廣大讀者對於老年患者圍手術期鎮痛治療的認識,為臨床實踐提供思路和依據,使更多老年患者獲益。

        腹腔鏡胃癌根治術圍術期疼痛管理病例分享

        北京大學腫瘤醫院 陳延雲

        病例簡介

        病曆摘要

        患者男性,72歲,體重70 kg,因“上腹部不適2月餘”入院。高血壓史5年,胃潰瘍病史15年。肝腎功能等實驗室檢查未見明顯異常。胃鏡檢查顯示,食管炎,胃竇部增生性病變累及幽門口;隨後的病理活檢提示病變為低分化腺癌。

        臨床診斷

        胃竇部低分化腺癌、胃潰瘍、高血壓,擬行腹腔鏡胃癌根治術。麻醉誘導麻醉誘導靜脈注射羥考酮0.3 mg/kg,異丙酚1~2 mg/kg和順阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管導管插入術後行機械通氣,通氣參數潮氣量(VT)6~10 ml/kg,呼吸頻率(RR)12次/分,呼氣末CO2分壓(PetCO2)35~40 mmHg。

        麻醉維持

        吸入七氟烷(呼氣末濃度1%~2%),維持腦電雙頻指數(BIS)值40~60,靜脈輸注瑞芬太尼0.2~0.3 μg/(kg·min),每40分鍾追加順阿曲庫銨0.03 mg/kg。手術結束前30分鍾靜脈輸注羥考酮0.07 mg/kg。術畢入麻醉後恢複室(PACU),並根據患者恢複情況拔除氣管導管。在PACU期間為患者進行滴定,當視覺疼痛量(VAS)評分≥4分時,靜脈注射羥考酮2 mg,必要時間隔5分鍾重複給藥,直至VAS評分<4分。連接患者自控靜脈鎮痛(PCIA)泵,藥液配方:羥考酮0.75 mg/kg,用生理鹽水稀釋至100 ml。PCIA泵設置參數:背景輸注速率2 ml/h,單次給藥劑量(bolus)2 ml,鎖定時間15分鍾。術後疼痛隨訪情況見表。

        診療心得

        目前,腹腔鏡胃癌手術在臨床上應用越來越廣泛,與傳統開腹手術後的嚴重疼痛相比,腹腔鏡術後切口疼痛程度已有所減輕,但術後仍存在比較嚴重的內髒痛,且一般持續2~3天。加之,對老年患者而言,圍術期血流動力學的波動更常見,肝、腎代謝能力均有所下降。

        羥考酮是目前臨床中唯一的阿片雙受體激動劑,通過激動阿片μ、κ受體鎮痛,對內髒痛的鎮痛效果顯著優於單純μ受體激動劑。與傳統阿片類藥物相比,羥考酮具有2~3分鍾快速起效、消除半衰期較長、無組胺釋放、血流動力學穩定以及阿片類藥物相關不良反應較輕等特點。

        本病例中,患者對術後鎮痛效果滿意,但由於出現了惡心、嘔吐的不良反應,因此表示略有不滿。

        分析不良反應發生原因,可能在於設置了PCIA背景劑量2 ml/h,導致阿片類藥物總使用量會多於患者實際需求量,進而導致不良反應發生風險升高。在加速康複外科(ERAS)理念的指導下,臨床醫生需更加規範的使用阿片類藥物,在充分鎮痛的基礎上盡量減少不良反應的發生。

        今後,我們將嚐試應用羥考酮PCIA無背景劑量“Bolus only”模式,加速患者康複,提高患者滿意度。

        老年患者左股骨手術圍術期疼痛管理病例分享

        南京醫科大學附屬南京醫院 韓流

        病例簡介

        病曆摘要

        患者女性,83歲,因“跌倒致左大腿疼痛、活動障礙3小時”入院。患者高血壓病史11年,糖尿病史6年,口服藥物控製血壓、血糖尚可。患者查體,主動脈瓣區可聞及收縮期雜音,兩肺底可聞及濕羅音。實驗室檢查未見明顯異常。超聲心動圖提示,患者左房增大、主動脈瓣狹窄(重度)、肺動脈高壓(中度)、左室收縮功能正常。心電圖提示,患者完全性右束支阻滯。頭顱核磁共振(MRI)顯示,基底節區陳舊性腔梗。

        患者四年前診斷為淋巴瘤,外院正規化療,病情穩定,近一年無相關治療。擬行左股骨近端髓內釘閉合複位內固定術。

        麻醉風險評估

        美國紐約心髒病學會(NYHA)心功能分級Ⅲ級,運動耐量為3METs,主動脈瓣重度狹窄,左心室射血受限;合並冠心病高風險因素的高血壓和糖尿病;淋巴瘤病史。擬行全身麻醉。

        麻醉情況

        患者入手術室,進行常規心電監護,觀察血壓(BP)142/80 mmHg,心率(HR)82次/分,血氧飽和度(SpO2)92%。Allen實驗陰性,羥考酮1mg靜注鎮痛,10分鍾後局部麻醉下行左橈動脈穿刺。連接心排量監測儀,心排量(CO)3.0 L/分鍾,每搏輸出量(SV)39 mL。

        麻醉誘導

        依托咪酯12 mg、舒芬太尼20 μg、羅庫溴銨50 mg分次緩慢靜注,當血壓心率下降時給予甲氧明0.8 mg靜注,動脈血壓維持在120/70 mmHg左右,心率維持在60~70 bpm。麻醉誘導後4分鍾氣管插管行機械通氣,並施行肺通氣保護策略,後行鼻咽溫度及食道超聲監測。在超聲引導下行左髂筋膜下阻滯,給予0.5%羅呱卡因20 mL。

        麻醉維持

        術中丙泊酚4 mg/kg/h,瑞芬太尼0.2 μg/kg/min持續泵注,七氟烷0.6~1.2 MAC吸入維持至手術結束。術中BIS維持在45~60,術中控製輸液量,必要時靜注甲氧明1 mg維持血壓。手術時間105分鍾,輸液200 mL,術中患者生命體征平穩。手術順利,術後帶氣管插管送重症監護病房(ICU)監護,術後第二天返回病房。

        術後鎮痛

        手術結束前30分鍾,羥考酮2 mg靜注,並連接患者PCIA泵。電子鎮痛泵配方為:羥考酮0.3 mg/mL,背景劑量2 mL/h,單次3 mL,鎖定時間10分鍾,限量20 mL/h。患者ICU蘇醒拔除氣管插管後,取消背景劑量,行無背景劑量PCIA。患者術後鎮痛3天,NRS評分運動痛和靜息痛皆在3分以下,未使用其他鎮痛藥物補救處理,無惡心嘔吐,無頭暈等不良反應。

        診療心得

        主動脈瓣重度狹窄患者行非心髒手術,麻醉時應注意,降低心率,維持正常心髒節律;適當增加左心室前負荷,維持穩定後負荷;保證左心室有效收縮力。

        與此同時,疼痛可使交感神經興奮致患者心率加快,不利於主動脈瓣重度狹窄患者血流動力學穩定。疼痛還可引起神經內分泌應激反應增強,加快機體代謝。因此,對這部分患者有效鎮痛同樣至關重要。

        患者高齡伴心髒疾病,需使用起效快,鎮痛時間長,並發症少的阿片藥物,故選擇羥考酮PCIA。患者入手術室,立即使用羥考酮靜脈鎮痛,既可減輕患者原發病疼痛,也為術後鎮痛給藥劑量提供參考。

        因該患者合並冠心病高風險因素的高血壓和糖尿病,且未行冠脈造影或冠狀動脈血管內造影(CTA)等檢查,所以鎮痛方案裏無非甾體鎮痛藥。全身麻醉後,在超聲引導下行左髂筋膜下阻滯,阻滯股神經和股外側皮神經,減輕手術部位疼痛,可有效降低全身麻醉和術後鎮痛中阿片藥物的使用劑量。

        對於術後直接轉回骨科病房,且認知功能正常的高齡患者,常規行超聲引導區域阻滯聯合無背景劑量羥考酮PCIA多模式鎮痛,這種鎮痛模式對高齡患者安全有效。該患者術後帶氣管插管送ICU監護,為避免患者在拔除氣管插管前後一段時間鎮痛出現空白期,故開始設置了羥考酮背景劑量,待患者能清醒表述後,根據患者的主觀疼痛評分,調節鎮痛泵參數,取消背景劑量。

        經過這些有效的急性疼痛治療,患者術後康複快,順利出院,圍術期急性疼痛管理滿意。

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