前 言

        紅細胞冷凝集現象，大家可能並不陌生，通過一般的溫浴上可以解決90%以上的紅細胞凝集問題，但今天遇到的這例紅細胞冷凝集並不“冷”，普通溫浴無法糾正，那麼到底該怎麼辦呢?我們一起來學習一下。

        案例經過

        某天我正在總結當月的質控，一位老師跑過來跟我說，有個病人的冷凝集溫浴處理不了，讓我看看，我查看患者的檢測結果如下圖1

        圖1

        患者RBC計數1.36×1012/L，HGB 70g/L，HCT 16.1，經驗告訴我RBC和HGB不成比例(一般二者是30倍左右的關係)，MCH和MCHC異常增高，RDW-SD和RDW-CV參數未出(提示紅細胞直方圖異常)，查看紅細胞直方圖及報警信息。發現直方圖的右側部分存在弓背現象，提示存在大紅細胞群，同時報警信息提示：紅細胞凝集?血小板聚集，如下圖2。

        圖2

        於是找出標本，觀察標本性狀，發現管壁可見明顯的細沙狀顆粒，但與我們平日觀察到的冷凝集標本又有一定區別，這個標本沒有明顯的附壁現象，如下圖3。

        以往的冷凝集

        本例紅細胞聚集

        圖3

        那麼到底是不是冷凝集呢?我們顯微鏡下見分曉，血塗片確實可以看到紅細胞凝集現象，如圖4

        圖4

        樣本經過37℃溫浴30min後，並沒有得到多少改善，紅細胞依然很低，MCV、MCHC仍然很高，如圖5

        圖5

        這個結果沒法發啊，忽然想起之前看過一篇關於紅細胞凝集處理的文章，床邊采樣立即檢測可以解決一些問題，於是立即給臨床打電話，讓患者到檢驗科窗口來，我親自抽血後，立即上機檢測，本以為這種方法可以奏效，沒想到患者的紅細胞凝集實在太過頑強，即使床邊檢測也不能解決問題。

        那麼到底該怎麼辦呢?我突然想到了一個笨方法，那就是RBC計數的“金標準”，改良牛鮑計數板采用赫母稀釋液手工計數，沒有稀釋液就有生理鹽水代替了，但是做手工計數前，需要先用血漿置換一下。

        於是，我們將血液進行了3-5次的血漿置換，然後，按照手工計數法在顯微鏡下計數。雖然RBC經過置換及稀釋後，在顯微鏡下也有少量的聚集如下圖6，但還是清晰可數的。就這樣我們計數了5個中方格內的RBC約為256個，RBC=256×5×200×10×106/L=2.56*1012/L。

        圖6

        RBC結果有了，HGB結果也有了，但是如果要得出準確的MCV、MCH、MCHC還需要知道HCT，由於sysmexXN儀器的HCT是儀器測得的結果，所以我們將置換後的血再次上機檢測HCT，測得的HCT為20.6。

        MCV=HCT/RBC=20.6/2.56=80.4fl

        MCH=HGB/RBC=70/2.56=27.3pg

        MCHC=HGB/HCT=70/20.6=339.8g/L

        經過這麼一校正，RBC的三個參數基本恢複正常了，再塗片看看鏡下如圖，凝集的紅細胞也沒有那麼明顯了，最終按照校正後的結果發送了報告。

        圖7

        案例分析

        紅細胞凝集現象對血常規結果影響很大，可導致多項參數結果嚴重錯誤，尤其會使RBC和HGB比例嚴重不符，HCT嚴重偏低，而出現MCV、MCH、MCHC異常增高。然而我們工作中還發現，凝集現象不僅影響RBC，對白細胞及血小板也會產生一定的凝集作用，我們經過血漿置換重複檢測，發現置換後白細胞和血小板也有所增加。

        我們日常檢驗工作中遇到的紅細胞聚集現象多數因冷凝集素所致，通過37℃溫浴大多可以糾正。冷凝集是指由自身抗體的存在，紅細胞在遇冷(一般在30℃以下)時紅細胞自發凝集成團的現象。

        冷凝集素是紅細胞自身免疫抗體所致，多數為IgM型抗體，在0～4℃時凝集最強，但在溫度升高後凝集可消失。冷凝集現象主要發生在冷凝集素病患者中，此外，支原體感染、某些病毒感染、淋巴係統增殖性疾病、巨球蛋白血症、多發性骨髓瘤等患者也可能發生冷凝集現象[1]。

        標本在經過長時間的37℃水浴後，依然存在紅細胞聚集現象，結果表明患者體內無冷凝集素，該患者可能為溫抗體型自身免疫性溶血性貧血。通過與臨床溝通獲知，患者一年前確實有溶貧病史，而且患者的免疫球蛋白檢測，提示IgG異常升高。IgG屬於溫性抗體，與紅細胞反應的最適溫度是37℃，因此通過37℃溫浴並不能解決IgG引起的紅細胞凝集，反而有可能加劇凝集。

        此例標本首次檢測MCH54.5pg，MCHC435g/L，而平時冷凝集導致的MCHC更高，有時可達數千，這是因為在凝集反應中IgM類抗體的作用強度要比IgG類大數百倍，所以IgG溫抗體型紅細胞凝集導致的MCH和MCHC的異常增高沒有IgM引起的冷凝集表現得顯著，因此，對於溫抗體IgG類抗體引起的紅細胞凝集更要格外關注，防治漏檢。

        有臨床研究顯示，選擇0.9%氯化鈉溶液置換等量血漿聯合溫育法，可有效消除高效價冷凝集素對血常規檢驗結果的影響[2]。所以本例選用0.9%氯化鈉溶液對血漿進行洗滌置換，然後手工計數，同時上機檢驗，二者相互結合，獲得了較為理想的結果。分析本研究結果發現，標本在通過預稀釋處理後，也可以獲得理想效果，不過小編沒有做試驗，老師們如果有興趣的也可以自己動手試驗一下。

        總 結

        綜上所述，當我們在日常工作中發現紅細胞凝集現象，而經過長時間37℃水浴後，依然無法解聚紅細胞時，要考慮一下可能不是紅細胞冷凝集現象，也可能是本例的“溫”凝集現象，其特點為溫浴後不僅沒有改善，甚至還有可能加劇凝集。

        此時，我們可以嚐試使用血漿置換的方法進行手工計數紅細胞，然後再將置換後的血液進行檢測HCT或HGB後，通過公式對紅細胞參數，MCV、MCH、MCHC進行手工計數而得出結果。另外，也可以采用儀器的預稀釋模式進行上機檢測，可能會獲得較為滿意的檢測結果。

        同時，實驗室應根據ICSH國際血液學標準化委員會推薦的複檢規則製定本實驗室的紅細胞凝集複檢規則，以規避和減少漏診和檢驗結果的錯報，並且在檢驗報告時備注存在紅細胞凝集現象，提醒醫生注意紅細胞凝集現象與某些自身免疫性疾病相關，可以協助醫生診斷。

        因此，作為檢驗人員也應加以關注，當儀器報告“RBCAgglutination”時，應結合儀器的報警、散點圖及直方圖等信息，對檢驗結果進行全麵細致分析，尋找有效的解決途徑，以保證臨床檢驗結果的可靠性，為及時診治患者疾病提供指導。

        參考文獻

        [1]劉丹，張舒，雷婷，等.血液相關指標與係統性紅斑狼瘡活動性分析[J].標記免疫分析與臨床，2019，26(5)：741-744.

        [2]吳曉傑，王麗，丁芳芳.係統性紅斑狼瘡合並自身免疫性溶血性貧血患者血常規中的紅細胞聚集分析[J].當代醫學，2021，27(05)：68-70.