“科學的進步往往不是來自重大突破,而是來自實驗室研究和臨床患者治療過程中的微小但很艱難的一點點進展,正是這些小進展在逐漸改善著人們的生活水平和健康”——造血幹細胞移植之父愛德華·唐納爾·托馬斯

        愛德華·唐納爾·托馬斯

        造血幹細胞移植已成為一種被普遍接受的治療白血病及其他惡性血液腫瘤的方法。如果人的骨髓出現問題,失去造血功能,就可能不得不接受骨髓移植手術。但由於人體自身機製的特殊性,接受造血幹細胞移植的過程並非一帆風順,期間可能有許多攔路虎,血小板減少症便是其中之一,若未得到有效治療,移植相關血小板減少症可能導致嚴重的出血事件,威脅患者生存。為什麼會出現這種情況?臨床又有哪些妙招對付它?本期小編為您介紹移植相關血小板減少症的“病因、危害、治療”。

釋疑解惑,揭開移植相關血小板減少症神秘麵紗

        造血幹細胞移植主要包含3個階段。首先是預處理,患者移植前需要進行多種藥物預處理,清理體內異常的骨髓造血幹細胞,為供者的造血幹細胞挪出位置,同時抑製患者的免疫係統,降低排斥的風險。其次是輸注造血幹細胞,輸注方式為靜脈輸注。最後是移植後並發症的處理,輸注造血幹細胞大約2-3周後,造血幹細胞就可以植活。

        圖1 造血幹細胞移植關鍵步驟簡圖

        但移植往往並非一帆風順,血小板減少症經常成為攔路虎。移植相關血小板減少症家族包括血小板重建不良、繼發性血小板減少、難治性血小板減少等多個成員,產生的機製主要包括巨核細胞產生減少和血小板破壞增多兩方麵,病因非常複雜,幹細胞輸注不足、感染、藥物作用、移植相關血栓性微血管病等都可能導致血小板減少1。總體而言,移植相關血小板減少症產生機製仍不明確,未來需要進行更多探索。

不容小覷,移植相關血小板減少症可能產生多重危害

        血小板減少症可能給移植患者帶來多種危害。

        眾所周知,血小板與出凝血係統息息相關。包括血小板減少在內的異常可導致出凝血穩態失衡,約1/3的患者發生過移植後出血事件。血小板減少是移植後出血的最主要原因之一,嚴重血小板減少可能導致消化道出血、顱內出血等,危及患者生命2。此外,國內外均有數據顯示,移植相關血小板減少症與患者的結局密切相關。美國一項回顧性研究顯示,移植後60天血小板未恢複的患者,與移植後60天血小板恢複的患者相比,1年總存活率更低,1年治療相關死亡率更高3;國內有報道顯示,持續性血小板減少和血小板數量不穩定的患者結局較差4。

        雖然造血幹細胞移植為廣大重症血液腫瘤患者帶來了救贖,但血小板減少症仿佛成為了“緊箍咒”,束縛了移植的開展。如何治療成為學界廣泛關注的話題。

困難重重,移植相關血小板減少症治療亟待破局

        長期以來,血小板輸注是治療血小板減少症的常用手段,但其局限性和可能對患者產生的影響限製了臨床應用。

        若長期進行血小板輸注,可能導致鐵過載,有研究顯示鐵過載可影響造血幹細胞移植患者的生存並導致多種並發症,且與感染風險增加有關,祛鐵治療則會進一步增加患者治療負擔5。另外需要注意的是,國內血源緊張的局麵嚴重限製了輸血,有研究顯示我國30/31個省份的中位采血量都低於10萬單位6,這也導致門診用血標準低於指南規定的標準,許多患者處於“一板難求”的困境。在臨床方麵,國內也缺乏專門針對血小板減少症的指南或者共識,探索新型治療手段、形成新時代背景下的用藥指南顯得愈發重要。

探索不止,rhTPO治療久經實踐,未來仍有更多可能惠及更多患者

        rhTPO是中國自主研發的、第一個全長糖基化的重組人血小板生成素,目前已被獲批用於治療腫瘤化療所致的血小板減少症,或ITP緊急用藥或二線治療,在多個血小板減少症領域展示出巨大潛力。中國學者針對該藥在移植相關血小板減少症領域進行了諸多探索,多項研究表明移植後早期使用rhTPO可以幫助幹細胞植入,加快幹細胞成功造血的過程,減少輸入血小板、出血和感染;另有研究顯示rhTPO可以用來治療後續血小板植入失敗,明顯增加導致移植相關血小板減少的血小板和巨核細胞數量,而且非常安全,不會出現嘔吐、腹瀉等副作用7,8。

        rhTPO升板類藥物的應用為臨床治療移植相關血小板減少症打開了新思路。減少血小板輸注量可緩解國內臨床用血緊張的局麵,也可幫助患者免受反複輸血的困擾。值得注意的是,移植及升板類藥物在移植相關血小板減少症領域的應用仍處於探索階段,期待未來發布更多喜人的研究結果,助力移植領域的發展。

小結

        征程永不停息,探索從未止步,移植相關血小板減少症領域仍有諸多問題等待學界解答,如詳細的發病機製、標準的診療策略等。rhTPO已在移植相關血小板減少症領域初露頭角,為該領域帶來新型治療選擇,未來將掀起怎樣的風浪?又將書寫怎樣的動人故事?我們拭目以待。

        參考文獻:

        1.韓悅,姚奕芳.造血幹細胞移植相關血小板減少的處理[J].臨床血液學雜誌,2020,33(01):10-12+17.

        2.中華醫學會血液學分會. 造血幹細胞移植後出血並發症管理中國專家共識(2021年版) [J] . 中華血液學雜誌, 2021, 42(4) : 276-280.

        3.Ramírez, P et al. “Delayed platelet recovery after allogeneic transplantation: a predictor of increased treatment-related mortality and poorer survival.” Bone marrow transplantation vol. 46,7 (2011): 981-6.

        4.費洋, 胡曉霞, 陳琪, 等. 異基因造血幹細胞移植植入失敗的危險因素分析 [J] . 中華血液學雜誌,2020,41 (01): 64-68.

        5.Malki, Monzr M Al et al. “Iron Overload Is Associated with Delayed Engraftment and Increased Nonrelapse Mortality in Recipients of Umbilical Cord Blood Hematopoietic Cell Transplantation.” Biology of blood and marrow transplantation : journal of the American Society for Blood and Marrow Transplantation vol. 26,9 (2020): 1697-1703.

        6. Chen, J et al. “Problems and challenges: development of blood transfusion services in Mainland China within the context of health-care system reform.” Transfusion medicine (Oxford, England) vol. 29,4 (2019): 253-261.

        7.楊光忠,高文,王國蓉等.重組人促血小板生成素在多發性骨髓瘤患者自體外周血幹細胞移植中的臨床應用[J].中國癌症防治雜誌,2021,13(04):380-384.

        8.Cao, Yigeng et al. “Efficacy of Recombinant Human Thrombopoietin for the Treatment of Secondary Failure of Platelet Recovery After Allogeneic HSCT.” Clinical and applied thrombosis/hemostasis : official journal of the International Academy of Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis vol. 28 (2022): 10760296211068037.