青少年特發性關節炎

　　近日，美國風濕病學會（ACR）在《關節炎治療與研究》雜誌4月期[Arthritis Care Res 2011，63（4）：465]上發布了針對青少年特發性關節炎（JIA）的治療建議。

　　該建議的關注點為：① JIA是一種異質性疾病，強調根據疾病的不同臨床表現開始不同的治療方案。② 將JIA分為5類，即有受累關節≤4個的關節炎病史；有受累關節≥5個的關節炎病史；活動性骶髂關節炎；有活動性全身症狀但無活動性關節炎的全身型；有活動性關節炎但無活動性全身症狀的全身型。每類中均闡述了預後不良的特異性臨床表現以及疾病活動水平。

　　具體建議見下。

　　針對受累關節≤4個的患者，建議的治療原則為：

　　•若疾病活動度較低，初始治療可使用非類固醇類抗炎藥（NSAID），聯合關節腔內注射己曲安奈德；

　　•若疾病活動度較高並有預後不良的特征，建議使用甲氨蝶呤；

　　•若服用最大耐受劑量甲氨蝶呤3個月後疾病活動度仍較高，尤其在患者具有預後較差的特征時，可考慮使用依那西普等腫瘤壞死因子（TNF）抑製劑治療。

　　針對受累關節≥5個的患者，建議的治療原則為：

　　•不推薦NSAID單藥使用超過2個月。疾病活動度呈中高度時，應開始使用甲氨蝶呤；

　　•雖然首選藥物為甲氨蝶呤，但亦可選擇來氟米特；

　　•若在甲氨蝶呤或來氟米特治療3個月後疾病活動度仍較高，則推薦使用TNF抑製劑；

　　•若治療4個月後疾病活動度仍較高，則可考慮TNF抑製劑轉化治療或使用阿巴他塞；

　　•若疾病活動度持續較高，則可嚐試使用利妥昔單抗。

　　針對活動性骶髂關節炎患者，建議的治療原則為：

　　•對經NSAID或甲氨蝶呤治療無效的患者，可使用TNF抑製劑治療；

　　•無活動性關節炎的全身型患者，若伴發熱以及全身評估≥7分時，建議初始治療即為使用糖皮質激素；

　　•若患者出現發熱並有預後差的特征，建議使用阿那白滯素，若患者在使用糖皮質激素治療時出現發熱，亦可考慮使用該藥；

　　•不推薦使用甲氨蝶呤。

　　針對有關節症狀的全身型患者，建議的治療原則為：

　　•若疾病活動度較低，可使用NSAID，但若關節炎症狀持續超過1個月，可加用甲氨蝶呤；

　　•若疾病活動度持續在較高水平，可加用阿那白滯素或TNF抑製劑，最後可嚐試使用阿巴他塞。

　　在治療期間，加強藥物安全性監測：

　　•監測患者的血清肌酐、全血細胞計數、肝功能水平及尿常規；

　　•對接受甲氨蝶呤治療的患者，若肝酶水平超過正常上限的兩倍，則應減少甲氨蝶呤用量；若肝酶水平持續超過正常上限的3倍，則應停止使用甲氨蝶呤；

　　•開始進行TNF抑製劑治療的患者應接受結核篩查，且每年複查一次；

　　•對有感染乙型或丙型肝炎危險因素的患者，推薦在開始甲氨蝶呤或TNF抑製劑治療前接受病毒抗體檢測。

　　專家點評

　　該推薦意見會對我國臨床工作發揮指導作用

　　首都醫科大學附屬北京兒童醫院 何曉琥

　　長期以來，關於JIA的治療一直沒有公認的指南，這個建議的刊登對兒科風濕病臨床醫生而言是一個及時雨，其具有以下3個優點。

　　首先，這篇建議很明確地將JIA歸納為5個治療群體，尤其是將全身型JIA明確為有活動性全身症狀但無活動性關節炎的全身型關節炎和有活動性關節炎但無活動性全身症狀的全身型關節炎兩個治療群體。其中，伴有活動性全身症狀但無活動性關節炎的全身型關節炎是我國常見的臨床類型，這個分類非常適用於我國臨床。

　　其次，建議中對於不同的治療群體提出不同的治療計劃，可避免在用藥方麵的混亂現象。

　　最後，建議中介紹了應用生物製劑的合適時機以及對不同的治療群體應用不同的生物製劑，例如以關節症狀為主者應用TNF抑製劑；對有活動性全身症狀但無活動性關節炎的全身型關節炎者應用白介素（IL）拮抗劑阿那白滯素；對疾病持續活動者可更換使用阿巴他塞或嚐試使用利妥昔單抗等。 這為臨床工作指明了方向，避免了盲目用藥。

　　近年來，生物治療藥物的引入使JIA的治療取得了重大進展，各種不同的生物製劑已經逐步應用於我國風濕病的臨床治療。建議中所分的5個治療群體又非常符合我國JIA的臨床特點，所以這篇建議的發表必定對於我國兒科風濕病的治療起重要的指導作用。